Schuppenflechte – eine Volkskrankheit in der Hausarztpraxis
Vor dem Hintergrund einer Prävalenz von 1,5–4 % in der europäischen Bevölkerung kann die Psoriasis vulgaris zu den wichtigen Volkskrankheiten unserer Zeit gezählt werden. Diese chronisch-entzündliche Systemerkrankung mit überwiegender Beteiligung der Haut und der Gelenke ist sehr oft mit internistischen und neurologisch-psychiatrischen Komorbiditäten assoziiert und kann sogar Lebenszeitreduktion bedeuten.
Die manifeste Psoriasis beeinflusst alle Bereiche der Lebensqualität der Betroffenen mit negativer Auswirkung auf das physische, psychische, soziale und sexuelle Wohlbefinden. Die Vielzahl der Patienten steht einer sehr eingeschränkten dermatologisch-fachärztlichen Versorgungskapazität gegenüber. Daher ist interdisziplinäre ärztliche Zusammenarbeit wichtig. Im Folgenden sollen Handlungsempfehlungen für die Erstdiagnostik, weitere Diagnostik und Therapieeinleitung bei Schuppenflechte in der Hausarztpraxis dargelegt werden, wobei das besondere Augenmerk auf dem Potenzial der Lokaltherapie liegt.
Psoriasis und das Erfordernis einer interdisziplinär-kollegialen Versorgung
Ein Grundproblem wird in der Hausarztpraxis immer deutlicher: Das Problem zeitnaher und bedarfsgerechter Facharzttermine. Immer wieder wird dies besonders bezüglich der Hautfacharztvorstellung beklagt. Die an Hauterkrankungen und Allergien leidenden Patientinnen und Patienten wenden sich in aller Regel hilfesuchend an ihren Hausarzt bzw. ihre Hausärztin, die zunehmend und zwangsläufig dermatologische Aufgaben übernehmen müssen. Dies gilt in besonderem Maße auch für das Krankheitsbild der Psoriasis vulgaris. Von den etwa 2 Millionen Betroffenen in Deutschland befindet sich etwa ein Drittel nicht in dermatologischer Behandlung.
Die große Anzahl der Betroffenen, immerhin 2,5 % der Bevölkerung in Deutschland, und der hohe Leidensdruck der Patienten und Patientinnen machen es verständlich, dass inzwischen von einer Volkskrankheit gesprochen wird. Die Psoriasis ist die erste Hauterkrankung, die von der WHO als „nicht übertragbare Krankheit (NCD)“ anerkannt ist, die – wie auch Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs und Erkrankungen der Atemwege – größerer Aufmerksamkeit bedarf. Der Krankheitswert der Psoriasis geht weit über die kosmetische und damit erhebliche psychische Belastung für die Betroffenen hinaus. Denn als chronisch-entzündliche Systemerkrankung leistet sie unbehandelt einer Vielzahl von kardiovaskulären, muskuloskelettalen, gastrointestinalen, psychiatrischen und anderen Komorbiditäten Vorschub. Zusammenhänge einer langfristig unbehandelten Psoriasis mit einem signifikant erhöhten Myokardinfarktrisiko, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Diabetes mellitus, Depression u. a. sind wissenschaftlich bewiesen. Eine langfristig unbehandelte aktive Psoriasis kann eine Verkürzung der Lebenserwartung bedeuten [15]. Dies erklärt, warum die Psoriasis längst ein interdisziplinäres medizinisches Problem darstellt, das auch der interdisziplinären ärztlichen Behandlung und Betreuung bedarf. In diesem Kontext nimmt die Hausarztmedizin zunehmend eine Schlüsselposition ein. Der folgende Beitrag soll gleichzeitig praxisorientierte Übersicht und Handlungsleitfaden für die frühe Erkennung, die richtige Stadienzuordnung und die initiale Therapieeinleitung bei Psoriasis vulgaris darstellen. Eine besondere Bedeutung erlangt in diesem Zusammenhang die antipsoriatische Lokaltherapie.
Definition und Einteilung der Psoriasis
Die Psoriasis ist eine entzündliche chronisch-rezidivierende, immunologische Systemerkrankung, die vor allem die Haut, aber auch Nägel (30 %) und Gelenke (20 %) betrifft [1]. Sie ist genetisch determiniert und wird durch endogene und exogene Triggerfaktoren ausgelöst oder unterhalten. Die typische Leiteffloreszenz sind elevierte erythematöse Plaques mit silberweiß-glänzender Schuppung, die symmetrische Streckseitenbetonung ist die typische Manifestationscharakteristik.
Bei einer geschlechtsunabhängigen Prävalenz von 2–3 % in Deutschland gibt es zwei Altersgipfel des Erstauftretens. Die Typ-1-Psoriasis (60–70 % der Fälle) manifestiert sich um das 10.–25. Lebensjahr, während die Typ-2-Psoriasis sich um das 40.–60. Lebensjahr manifestiert. Die Mehrzahl der Betroffenen wird ab dem 40. Lebensjahr symptomatisch. Die frühe Form zeigt familiäre Häufung, geht mit HLA-Assoziation (Cw6, B13, B57, DrB1) einher und verläuft zumeist schwerer mit häufigerer Gelenkbeteiligung. Die späte Form nimmt zumeist leichtere Verläufe, und die Gelenke sind seltener betroffen.
Die Psoriasis vulgaris wird in die Schweregrade „leicht“, „mittelschwer“ und „schwer“ unterteilt. Diese Einteilung ist vor allem relevant für die Therapieentscheidung [3, 16].
Nach europäischem Konsensus wird die Zuordnung durch drei Scores definiert: der Body Surface Index (BSA) erfasst die betroffene Körperoberfläche (0–100 %). Der PASI-Index (Psoriasis Area and Severity Index) wird aus der Rötung der Haut, der Dicke der Plaques, dem Ausmaß der Schuppung sowie dem Anteil der betroffenen Körperoberfläche berechnet. In Analogie wurde speziell für die Kopfhautpsoriasis der PSSI (Psoriasis Scalp Severity Index) entwickelt. Ist der PASI höher als 10 Punkte, liegt eine mittelschwere bis schwere Schuppenflechte vor. Der Dermatology Life Quality Index (DLQI) spiegelt die Stärke der Einschränkung der Lebensqualität durch die Schuppenflechte wider, die von BSA und PASI nicht berücksichtigt wird. Der Patientenfragebogen zu den vergangenen 7 Tagen thematisiert unter anderem den Beruf, die Partnerschaft, die Freizeit und die Behandlung (Tab. 1).
| Score | Leicht | Mittelschwer bis schwer |
|---|---|---|
|
BSA (0–100%) |
<10% |
>10% |
|
PASI (0–72) |
<10 |
>10 |
|
DLQI (0–30) |
<10 |
>10 |
Tabelle 1: Schweregradeinteilung der Psoriasis vulgaris entsprechend den verschiedenen Scores. Bei leichter Psoriasis müssen alle Scores einen Wert „≤ 10“ ergeben.
Für die klinische Einteilung ist die Unterscheidung der Psoriasis vulgaris (Pso) von der Psoriasis arthropathica (PsoA) grundlegend entscheidend. Die Hautmanifestation bei Schuppenflechte kann therapeutisch immer wieder bis zur Erscheinungsfreiheit zurückgedrängt werden, einmal entstandene morphologische Gelenkveränderungen hingegen sind irreversibel.
Die Psoriasis ist eine T-Zell-vermittelte Autoimmunerkrankung, bei der T-Lymphozyten und antigenpräsentierende Zellen aktiviert werden. Das konkrete Antigen konnte bislang nicht identifiziert werden. Die für die Beeinflussung der Funktion der Keratinozyten und Gefäßendothelien verantwortlichen Mediatoren jedoch sind bekannt und sind Angriffspunkt für eine Vielzahl hochwirksamer Antipsoriatika. Für die Polarisierung der T-Zellen in Richtung der für die Entstehung der Psoriasis relevanten Th1- und Th17-Zellen sind vor allem IFN-gamma, TNF-alpha, IL-12, IL-17, IL-22 und IL-23 verantwortlich. Dieser sich selbst potenzierende „Zytokincocktail“ verursacht die klinischen Auswirkungen: Die Entzündungsreaktion ist für die Entstehung der erythematösen Plaques und für den mehr oder weniger ausgeprägten Pruritus, aber auch für Enthesiopathie und Arthritis verantwortlich. Hyperproliferation und Differenzierungsstörung der Keratinozyten produzieren die charakteristische asbestweiße Schuppung. Die Ansammlung von neutrophilen Granulozyten lässt die histologisch sichtbaren Munro-Mikroabszesse, aber auch die bei Psoriasis-Sonderformen sichtbaren sterilen Pusteln entstehen (Psoriasis pustulosa).
Psoriasis vulgaris vom chronischen Plaque-Typ
Die Psoriasis vulgaris ist grundsätzlich eine klinische Diagnose, also eine Blickdiagnose. Nur in seltenen Fällen und bei Psoriasis-Sonderformen kann eine histologische Abklärung erforderlich werden. Mit 90 % aller Fälle ist die chronische Plaque-Psoriasis die häufigste Manifestationsform der Psoriasis vulgaris. Die hier geradezu pathognomonische Leiteffloreszenz ist die scharf begrenzte, erythematöse, 5–20 cm durchmessende Plaque mit charakteristischer groblamellärer, silberweißer Schuppung. Die Schuppung ist vor allem im Zentrum der Läsion ausgeprägt.
Praxistipp
Mit wenigen Ausnahmen ist das Erkennen der Schuppenflechte eine klinische Blickdiagnose, die durch einfache unterstützende händische Tests untermauert werden kann. Es lassen sich die klassischen Kratzphänomene auslösen (Abb. 1).
Abb. 1: Kratzphänomene bei Psoriasis vulgaris. „Auspitz-Phänomen“: Bei leichtem Schaben mit dem Holzspatel lösen sich kerzenwachsartige Schuppen (Bild oben links). „Letztes Häutchen“: Weiteres Kratzen erreicht eine letzte basale Epidermisschicht (Bild rechts). „Blutiger Tau“: Schließlich kommt es zur punktförmigen Blutung entsprechend der ausgeprägten „verzahnten“ Papillomatose bei Psoriasis (Bild unten links) [2].
Ebenfalls charakteristisch ist die Verteilung der Plaques mit Manifestation an den Ellenbogen, den Knien, der Sakralregion und umbilikal sowie in den Gehörgängen und im Bereich der Kopfhaut mit Übergang auf den haarfreien Hautrand (Abb. 2).
Abb. 2: 29-jähriger Patient mit chronischer Plaque-Psoriasis. Charakteristisch ist die Betonung der Extremitätenstreckseiten und der Sakralregion. Psoriasisplaque mit charakteristischer zentral betonter, mittel- bis groblamellärer Schuppung.
Bei großflächiger Ausdehnung mit Neigung zur Konfluenz entsteht ein landkartenartiger Eindruck, daher auch der Begriff „Psoriasis geografica“. Der Befall kann bis zum erythrodermatischen Aspekt heranreichen, ist aber von der Psoriasis erythrodermatica abzugrenzen (Abb. 3).
Abb. 3: Großflächig konfluierende Psoriasis vom chronischen Plaque-Typ (Bild links). Die Konfluenz und der Aspekt der „Inseln vor der Küste“ ergeben den landkartenähnlichen Aspekt. Hier ausgeprägte groblamelläre, silberweiße Schuppung (Bild rechts).
Das „Köbner-Phänomen“ ist der klinische Aspekt eines sogenannten isomorphen Reizeffektes. Dies ist die Neigung der Psoriasis, an unspezifisch, z. B. mechanisch, chemisch oder toxisch, irritierten Stellen zu entstehen, oft genau im Bereich der Einwirkung (Abb. 4).
Abb. 4: Urlaubsrückkehrer von der nordafrikanischen Küste. Dort hatte er Kontakt zu einer „Portugiesischen Galeere“, einer Blasenquallenart. Zunächst hatten sich heftig entzündliche, streifige Rötungen aufgrund der Nesseltoxine der Quallententakel gebildet. Erst Tage später entwickelten sich genau in den Kontaktbereichen die bizarr konfigurierten psoriatischen Plaques.
Psoriasis inversa
Die Ausnahme von der klinischen „Streckseitenregel“ findet sich bei der Psoriasis inversa, bei der sich die psoriatischen Plaques in den Hautfaltenbereichen manifestieren. Sie finden sich zumeist ebenfalls bilateral symmetrisch inguinal, axillär, submammär sowie genitoanal. Die Plaques sind eher scharf und glatt begrenzt und können zentral diskret mazerieren. Sie zeigen allenfalls milden Juckreiz (Abb. 5). Immer ist die Differenzialdiagnose einer Intertrigo candidomycetica zu prüfen, die sich zumeist düsterrot-hochentzündlich und stärker mazeriert und nässend sowie mit multiplen Satellitenpapeln und -pusteln darstellt.
Abb. 5: Psoriasis inversa mit erythematöser Plaque. Hier zeigt sich eine randständig relativ gerade Begrenzung ohne Satellitenläsionen (Bild links) und eine zentrale schmale Mazeration (Bild rechts).
Die Psoriasis inversa betrifft etwa ein Drittel der Psoriasispatienten und stellt – obwohl durch die Kleidung ja den Blicken entzogen – eine viel schwerere psychische Belastung dar. Vom Laien wird diese Form der Psoriasis fast immer als Hinweis auf Hygienedefizite, unmoralischen Lebenswandel und vor allem als ansteckungsgefährlich angesehen.
Psoriasis palmoplantaris
Die Psoriasis palmoplantaris ist der Befall der Hand- und Fußflächen und kommt bei etwa 15 % der Psoriasispatienten vor. Typisch ist der Beginn in der Mitte von Hand- oder Fußsohlen, die Plaques sind jeweils scharf begrenzt. Die massiv hyperkeratotischen, erythematösen Plaques können tiefe, schmerzhafte Rhagaden aufweisen. Diese Manifestationsform kann auch isoliert auftreten. Dann ist die klinische Differenzialdiagnose zum hyperkeratotischen Hand- und Fußekzem, aber auch zur „Mokassin-Mykose“ durch anthropophile Dermatophyten besonders schwierig (Abb. 7).
Abb. 7: Palmare Psoriasismanifestation. Die Unterscheidung zum irritativ- toxischen Handekzem ist hier schwierig
Psoriasis pustulosa
Seltener ist der palmoplantare Befall durch das Auftreten steriler Pusteln charakterisiert. Hier handelt es sich um das Bild der Psoriasis pustulosa palmoplantaris. Die Pathophysiologie ist nicht zur Gänze geklärt, die Pusteln sind das Ergebnis des massiven Einstroms von Neutrophilen (Abb. 8). Insbesondere das dyshidrotische Hand- und Fußekzem ist hier eine wichtige Differenzialdiagnose.
Abb. 8: Psoriasis pustulosa plantaris mit charakteristischer Ausprägung in der Fußsohlenmitte und nicht follikulär gebundenen (sterilen) Pusteln.
Die Psoriasis pustulosa palmoplantaris ist die lokalisierte Form der pustulösen Psoriasis, die der sehr seltenen Psoriasis pustulosa generalisata (GPP) gegenüberzustellen ist. Die GPP ist ein fieberhaftes, potenziell letales Krankheitsbild mit extremer Linksverschiebung im Entzündungslabor, Fieber, Arthritis und weiteren Systemzeichen. Insbesondere besteht zumeist ein schwer reduzierter Allgemeinzustand. Generalisiert treten großflächige Erytheme mit multiplen, disseminierten, nicht follikulär gebundenen Pusteln auf, die zu regelrechten „Pustel-Seen“ konfluieren können. Der Stamm und die Extremitäten sind bevorzugt befallen, aber auch die Schleimhäute und sogar die Atemwege können betroffen sein. Trigger sind Infekte, Medikamente, Stress und sogar eine Schwangerschaft. Zwar leiden einige der Betroffenen zuvor an einer Psoriasis vulgaris, dennoch wird die GPP als eigenständige Entität gesehen. Gute Erfolge gibt es derzeit mit dem Einsatz von Anti-IL-36-Antikörpern entsprechend dem hier permanent pathologisch aktivierten IL-36-Signalweg. Die AGEP (akute generalisierte exanthematische Pustulose) ist in diesem Zusammenhang speziell die Unverträglichkeitsreaktion auf Arzneimittel wie Lithium, Methotrexat, Penicillin u. a.
Psoriasis exanthematica
Die Psoriasis exanthematica ist eine akut aufschießende, zumeist durch Infekte getriggerte Psoriasis. Stammbetont manifestieren sich maximal 1–2 cm große, „tropfenförmige“, flache Plaques. Daher wird diese Form der Psoriasis auch Psoriasis guttata (lat. gutta = Tropfen) genannt. Typisch ist sie als Psoriasis-Erstmanifestation im Kindesalter nach Streptokokkeninfekten, sie kann aber auch bei Erwachsenen auftreten (Abb. 9).
Abb. 9 Psoriasis exanthematica bei einem Kleinkind. Typisch ist die dissimilierte Aussaat der schuppenden ovalären Plaques. Auslöser war eine streptogene Angina tonsillaris.
Die Psoriasis guttata kann leicht mit der Pityriasis rosea verwechselt werden, einer HHV-6 Infektion bei jüngeren Menschen mit ebenfalls stammbetonten schuppenden Plaques. Hier kann allerdings oft ein vorangehender primärer Herd („Primärmedaillon“) eruiert werden, und die ebenfalls exanthematisch auftretenden Läsionen haben einen typischen Verlauf entlang der Hautspaltlinien. Gerade bei Kleinkindern ist immer auch an eine Mikrosporie („Katzenpilz“) zu denken, eine sich rasch ausbreitende und durch Katzen und Hunde übertragene zoophile Dermatophytose durch Microsporum canis. Allerdings sind oft nicht vorrangig bzw. primär die Extremitäten betroffen, sondern eher Rumpf und Gesicht sowie der behaarte Kopf, Symmetrie fehlt. Aber auch die atopische Dermatitis und die Pityriasis lichenoides varioliformis (eine den Windpocken ähnelnde entzündliche Dermatose unklarer Ätiologie) sind abzugrenzen.
Psoriasis erythrodermatica
Im Gegensatz zur großflächigen Psoriasis vom stationär chronischen Typ ist die Psoriasis erythrodermatica durch ein hochentzündliches Erythem von mindestens 70 % der Körperoberfläche charakterisiert und definiert. Durch die Entzündungsreaktion mit großflächiger Vasodilatation sind Wasser- und Proteinverlust und eine gestörte Wärmeregulation zu erklären. Die Betroffenen haben ein starkes Krankheitsgefühl und entwickeln Fieber und Schüttelfrost. Da das Krankheitsbild auf der primären Grundlage der Psoriasis entsteht, handelt es sich um eine sekundäre Erythrodermie (Abb. 10). Die Abgrenzung von anderen Erythrodermien ist schwierig.
Weitere sekundäre Erythrodermien können vor dem Hintergrund einer atopischen Dermatitis, eines seborrhoischen Ekzems, eines systemischen Lupus erythematodes (SLE), einer Dermatomyositis oder auch einer Skabies entstehen. Abzugrenzende primäre Erythrodermien wären die Psoriasis pustulosa generalisata, das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxische epidermale Nekrolyse (TEN), das Sézary-Syndrom (erythrodermische Variante der Mycosis fungoides), eine Ichthyosis u. a. Eine Erythrodermie ist unabhängig von ihrer Ursache bzw. Genese immer als klinischer Notfall einzustufen und muss stationär versorgt werden.
Abb. 10: Psoriasis erythrodermatica mit Befall des nahezu gesamten Integuments.
Nagelpsoriasis
Neben der Haut manifestiert sich die Psoriasis vulgaris häufig (etwa 50 %) an den Nägeln. Die Korrelation psoriatischer Gelenk- und Nagelveränderungen liegt bei 80–90 %. Das Ausmaß der Veränderungen reicht von nur diskret bis hin zur ausgeprägten Onychodystrophie. Es können einzelne, aber auch alle Nägel verändert sein. Nagelbefall stellt eine besondere psychische Belastung für die Betroffenen dar, da auch hier im Laienverständnis von mangelnder Pflege oder einer ansteckenden Pilzinfektion ausgegangen und der direkte Kontakt gemieden wird. Nägel mit punktuellen Grübchen der Nagelplatte werden auch „Tüpfelnägel“ genannt und stellen eine psoriatische Störung der Nagelmatrix dar. Progredienz führt zu Riffelung und kompletter Onychodystrophie („Krümelnägel“) (Abb. 11).
Abb. 11: Nagelpsoriasis mit erheblicher Onychodyschromasie und Onychodystrophie. Dig. II mit angedeutetem Ölflecken-Phänomen, Dig. V mit psoriatischer „Tüpfelung“.
Praxistipp
Daher gilt der Grundsatz: „Die Nägel sehen, an die Gelenke denken!
Störungen der Nagelmatrix hingegen verursachen das sogenannte „Ölflecken-Phänomen“, bräunliche, subunguale Flecken und großflächige, weißliche Onycholysen, die durch die subungualen Hyperkeratosen verursacht werden. Die Differenzialdiagnosen sind in Tabelle 2 dargestellt.
| Psoriasis | Tinea unguium | Candida-Onychomykose | Trauma-Destruktion | |
|---|---|---|---|---|
|
Erstmanifestation |
Hände |
Füße |
Hände |
Trauma-Anamnese |
|
Dynamik am Nagel |
Von proximal nach distal |
Von distal nach proximal |
Von proximal nach distal |
Kompletter Nagel |
|
Paronychie |
Gelegentlich |
Selten |
Immer (schmerzhaft) |
Keine |
|
Morphe |
„Tüpfelnägel“, „Ölflecken“ |
„Yellow streaks“ oder weißliche Nagelplatte |
Knotige Auftreibung des proximalen Nagels |
Schmutzig-grauer Aspekt, fehlendes Wachstum |
|
Wachstum |
Rasch |
Verlangsamt |
Verlangsamt |
Fehlt |
Tabelle 2: Differenzialdiagnosen wichtiger Nagelerkrankungen
Praxistipp
Typischerweise beginnen die Nagelveränderungen bei Psoriasis an den Händen und später erst an den Füßen, da die Fingernägel schneller wachsen. Bei der Onychomykose ist die zeitliche Reihung genau andersherum, d. h. üblicherweise sind erst die Fußnägel und dann die Fingernägel betroffen.
Psoriasis arthropathica
Etwa ein Fünftel aller von Psoriasis Betroffenen entwickelt eine Arthritis psoriatica [1]. Gelenkbeschwerden, psoriatische Plaques an den Händen und Füßen (vor allem perionychial) sowie Nagelveränderungen sollten immer Anlass sein, eine mögliche Psoriasisarthritis abzuklären. Dabei schließt ein unauffälliges Röntgenbild diese keineswegs aus. Wichtig ist es, die frühen Weichteilbeschwerden zu erfragen. Morgensteifigkeit der Fingergelenke, Schwellungen der Finger oder Zehen (Daktylitis) und Enthesitis (Sehnenansatzschmerzen) sind Warnzeichen (Abb. 12). Die Arthritis psoriatica ist seronegativ, d. h. im Rheumalabor finden sich (ggf. mit Ausnahme von HLA-B27 bei Sakroiliitis) negative Befunde. Dabei ist insbesondere die Abgrenzung von der rheumatoiden Arthritis (RA) nicht leicht.
Praxistipp
Daktylitis mit homogener Schwellung des gesamten Fingers bzw. der Zehe sprechen für Psoriasisarthritis („Wurstfinger“). Schwellungen nur über den proximalen Interphalangealgelenken (PIP) sprechen eher für RA.
Abb. 12: Arthritis psoriatica vom polyarthritischen Typ mit spindelförmiger entzündlicher Schwellung („Wurstfinger“) (Bild links). Ausgeprägte ossäre Mutilationen einer unbehandelten Psoriasis arthropathica bei einem anderen Patienten (Bild rechts).
Bei der Gelenk-Psoriasis werden verschiedenen Formen unterschieden (Tabelle 3).
Bei der Gelenk-Psoriasis werden verschiedenen Formen unterschieden (Tabelle 3).
| Psoriasis arthropathica | Merkmal |
|---|---|
|
Peripherer Typ |
Strahltyp: Gelenke im Verlauf eines Hand- oder Fußstrahls Transversaltyp: Korrespondierende DIP-Gelenke der Hand oder des Fußes |
|
Oligarthritis, Monarthritis |
Befall einzelner Großgelenke (z. B. Knie, Schulter), zumeist asymmetrisch |
|
Mutierender Typ |
Rasch progrediente Arthritis der Finger und Handgelenke mit Mutilation (Deviationen) |
|
Axialer Typ |
Spondylarthritis oder Sakroiliitis (oft HLA-B27-positiv) |
Tabelle 3: Klinische Varianten der Arthritis psoriatica. DIP-Gelenke: distale Interphalangealgelenke
Da es keine bindenden Diagnosekriterien gibt, handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Entsprechend den CASPAR-Kriterien gilt folgende Regel: Eine Psoriasis arthropathica ist wahrscheinlich bei bestehender entzündlich-muskuloskelettaler Erkrankung und Nachweis von drei der folgenden Erkrankungen: Psoriasis der Haut (auch Anamnese), Nagelpsoriasis, negativer Rheumafaktor (RF), Daktylitis, Röntgenbild mit juxtaartikulärem Knochenumbau. Für eine genauere Analyse und bei Studienfragen sind verschiedene validierte Fragebögen verfügbar, z. B. der deutschsprachige PsA-Screening-Fragebogen GEPARD oder der PEST-Fragebogen (psoriasis epidemiology screening tool) [17, 18].
Es gilt auch zu bedenken, dass rein kutane psoriatische Hautmanifestationen dem Gelenkbefall um 5–10 Jahre vorausgehen können. Die Typ-1-Psoriasis jüngerer Patienten hat eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Gelenkmanifestation.
Es gilt auch zu bedenken, dass rein kutane psoriatische Hautmanifestationen dem Gelenkbefall um 5–10 Jahre vorausgehen können. Die Typ-1-Psoriasis jüngerer Patienten hat eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine Gelenkmanifestation.
Praxistipp
Gelenkschmerzen bei Psoriasis sollten immer als Arthritis psoriatica gewertet werden, solange nicht andere schlüssige Ursachen gefunden werden.
Komorbiditäten oder „Psoriasis als Spitze des Eisbergs“
Die Psoriasis wurde bereits vom griechischen Arzt Hippokrates (ca. 460–370 v. Chr.) beschrieben und ist damit seit weit über 2 000 Jahren bekannt. Ebenso lange allerdings galt sie auch als reine Hauterkrankung und eher als hauptsächlich kosmetisch-ästhetisches Problem. Erst in den letzten Jahren hat sich das Verständnis der „Schuppenflechte“ von Grund auf gewandelt. Eine Vielzahl von proinflammatorischen Molekülen, hauptsächlich TNF-alpha, IL-6 oder IL-17 und IL-23, vermitteln die Entzündungen in der Haut mit Entwicklung der psoriatischen Plaques. Die gleichen Moleküle und Mediatoren aber sind auch verantwortlich für die Entstehung und Progredienz internistischer Krankheitsbilder. Diese internistischen Abläufe verstärken sich unter dem Entzündungsdruck bei ausgeprägter Psoriasis. Mit anderen Worten, je ausgeprägter die Psoriasis, desto wahrscheinlicher das Voranschreiten der Komorbiditäten. Zu den wichtigen Komorbiditäten zählen zum einen die Bestandteile des metabolischen Syndroms, die bei Psoriatikern nicht selten vollzählig vertreten sind: arterielle Hypertension, Dyslipidämie, Diabetes mellitus und Adipositas (Abb. 13). Insbesondere Psoriasis und Adipositas leisten der Insulinresistenz mit konsekutiven Endothelschäden, Atherosklerose und hohem Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall Vorschub. Diese Kaskade verbirgt sich hinter der Begrifflichkeit des „psoriatischen Marsches“ [19]. Inzwischen wird eine Neigung zur Tumorentstehung mit unbehandelter Psoriasis assoziiert. Zu den Komorbiditäten zählen aber auch die Neigung zu chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen wie Colitis ulcerosa und Morbus Crohn [20] sowie eine erhöhte Inzidenz von Depressionen, die nicht ausschließlich als reaktiv zu erklären sind [21, 22]. Einige Autoren rechnen auch die Arthritis psoriatica zu den Komorbiditäten. In Studien konnte gezeigt werden, dass das Risiko für das Erleiden eines Myokardinfarkts schon bei jungen Psoriatikern ohne weitere Risikofaktoren bis um den Faktor 3 erhöht ist . Es besteht ein doppelt so hohes Risiko, an Diabetes zu erkranken. Patienten mit schwerer Psoriasis sterben 4–7 Jahren früher im Vergleich zur Normalbevölkerung [4].
Abb. 13: 57-jähriger Patient mit Assoziation von „Psoriasis geographica“ mit ausgeprägtem metabolischen Syndrom. Der vergrößerte Bauchumfang („Apfeltyp“) ist charakteristischer Hinweis auf ausgeprägtes, metabolisch ungünstiges Viszeralfett.
Diese Zusammenhänge belegen, dass die Psoriasis als interdisziplinäres Krankheitsbild verstanden werden muss. Dies gilt einerseits für ihr Erkennen und die Diagnostik, andererseits aber auch für die zumindest initiale Einleitung der Therapie.
Merke
„Psoriasis geht unter die Haut“!
Die klinische Untersuchung bei Psoriasisverdacht sollte zusätzlich Gewicht, Größe, Taillenumfang und den Blutdruck erfassen. Bei psychopathologischen Auffälligkeiten sollte eine psychologische Vorstellung erwogen werden. Zusätzlich sollten folgende Parameter für das Labor-Screening auf Komorbiditäten der Psoriasis erfasst werden: Großes Blutbild, Leberenzyme (ALAT, ASAT, GGT, AP), Nierenfunktion (Kreatinin, eGFR), Nüchtern-Blutzucker und HbA1c sowie der Lipidstatus (Cholesterin, LDL, HDL, Triglyzeride) [23].
Therapie der Psoriasis
Die mittelschwere bzw. schwere Schuppenflechte stellt unter Berücksichtigung eventueller Kontraindikationen eine mögliche bzw. absolute Indikation zur Systemtherapie dar. Ungeachtet dessen jedoch werden nur etwa 10 % der an Psoriasis Erkrankten derzeit systemisch behandelt! In den letzten Jahren galt das Hauptaugenmerk der Leitlinien fast ausschließlich den Systemtherapeutika. Die Grundsätze zur Systemtherapie sind in der 2021 entstandenen Neuauflage der S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Psoriasis dargelegt. Doch inzwischen erlebt die Beachtung der topischen Behandlung der Psoriasis eine Renaissance, da sie bei jedem Psoriasispatienten grundsätzlich und nahezu unbedenklich angewendet werden kann. Sie stellt eine wesentliche Therapieoption auch in der hausärztlichen Praxis dar. Und es ist zu wünschen, dass die Lokaltherapie in der derzeitigen erneuten Überarbeitung der Psoriasisleitlinie eine klarere Darlegung erfährt [3, 4].
Praxistipp
Bezüglich der Verordnung von Biologika bei Psoriasis empfiehlt sich schon aus kassenrechtlichen Gründen die Überweisung zum Facharzt bzw. zur Fachärztin für Dermatologie.
Lokale Initialtherapie und Erhaltungstherapie
Geht es um die Lokalbehandlung der Schuppenflechte, dann sind drei Behandlungsgrundsätze und dementsprechende Agenziengruppen zu unterscheiden. Keratolytika sind in der Anfangsbehandlung bewährt. Ihre Aufgabe ist es, die teils sehr ausgeprägte Schuppung zu entfernen und damit einen besseren Angriff der antiinflammatorischen und antiproliferativen Wirkstoffe zu ermöglichen. Salicylsäure in unterschiedlicher Konzentration (in der Regel 5–20 %) in Vaseline kann innerhalb weniger Tage ein beachtliches „Peeling“ erzielen. Es empfiehlt sich, die Behandlung der betroffenen Hautregionen über Nacht durchzuführen und die Salbenreste am nächsten Morgen abzuduschen. Salicylsäure löst Eiweiße auf und erhöht die Wasserbindungskapazität der Haut. Sie wirkt außerdem gegen Pilze und Bakterien. Carbamid (Synonyme: Urea, Harnstoff) ist vorwiegend ein „moisturizer“, d. h. es speichert Feuchtigkeit in der Haut über Ausbildung von Hydrathöhlen und ist in 5%iger Konzentration eher als Bestandteil von pflegenden Externa bekannt. In höheren Konzentrationen (10–20 %) wirkt Carbamid aber auch keratolytisch.
Praxistipp
Zu Beginn einer Psoriasisbehandlung bewährt sich eine Lokalbehandlung mit Salicylvaseline über 3 bis 5 Nächte.
Entscheidendes lokales antipsoriatisches Prinzip ist die antiinflammatorische und antiproliferative Wirkung. Als lokaltherapeutischer Goldstandard gilt die Fixkombination aus dem Klasse-III-Steroid Betamethason und dem Vitamin-D-Derivat Calcipotriol. Das Steroid bekämpft die Entzündung, das Infiltrat und den Juckreiz und bewirkt eine Wiederherstellung der Hautbarriere, während das Vitamin-D3-Analogon Calcipotriol über selektiven Angriff an den Vitamin-D-Rezeptoren der Schuppenbildung und den Entzündungsreizen entgegenwirkt sowie das Zellwachstum normalisiert. Die wichtigsten Wirkungen sind die Proliferationshemmung und die Verbesserung der Keratinozytendifferenzierung. Als lokaltherapeutischer Goldstandard gilt die Fixkombination aus beiden Substanzen. Die Kombination hat drei entscheidende Vorteile. Erstens vereinfacht sie grundsätzlich die Anwendung. Zweitens ergänzen sich die Agenzien in ihrer Wirksamkeit synergistisch. Und drittens reduzieren sich die wechselseitigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen, insbesondere der Atrophieeffekt des Steroids, sodass auch eine mehrwöchige Behandlung möglich ist [5, 6]. Die Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol kann indikationsgerecht (ICD-10-Code Psoriasis: L40.0 bis L40.9) grundsätzlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden.
Mit der Zielsetzung der weitestgehenden Erscheinungsfreiheit erfolgt initial eine einmal tägliche Anwendung bis zum Therapieerfolg, zumindest aber über 4–8 Wochen. In der nachfolgenden Erhaltungstherapie ist eine zweimal wöchentliche Anwendung der Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol angeraten. Prinzip ist hier eine proaktive Therapie, ähnlich wie bei der Anwendung der Calcineurininhibitoren bei der atopischen Dermatitis [7]. Zwischenzeitlich sollte der Effekt einer eingeleiteten Lokaltherapie überprüft werden [4]. Die Anwendung von Calcipotriol ist nach Fachindikation auf maximal 15–35 % der Körperoberfläche zugelassen. Demnach sind bei Einhaltung der Grenzen keine relevanten Störungen des Kalziumstoffwechsels zu erwarten [8]. Hyperkalzämien sind nur in Einzelfällen infolge längerfristiger Überschreitungen der Höchstmengen beobachtet worden. Calcipotriol ist auch als Monotherapeutikum verfügbar, zeigt dann aber eine weitaus geringere Wirkung.
Mit der Zielsetzung der weitestgehenden Erscheinungsfreiheit erfolgt initial eine einmal tägliche Anwendung bis zum Therapieerfolg, zumindest aber über 4–8 Wochen. In der nachfolgenden Erhaltungstherapie ist eine zweimal wöchentliche Anwendung der Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol angeraten. Prinzip ist hier eine proaktive Therapie, ähnlich wie bei der Anwendung der Calcineurininhibitoren bei der atopischen Dermatitis [7]. Zwischenzeitlich sollte der Effekt einer eingeleiteten Lokaltherapie überprüft werden [4]. Die Anwendung von Calcipotriol ist nach Fachindikation auf maximal 15–35 % der Körperoberfläche zugelassen. Demnach sind bei Einhaltung der Grenzen keine relevanten Störungen des Kalziumstoffwechsels zu erwarten [8]. Hyperkalzämien sind nur in Einzelfällen infolge längerfristiger Überschreitungen der Höchstmengen beobachtet worden. Calcipotriol ist auch als Monotherapeutikum verfügbar, zeigt dann aber eine weitaus geringere Wirkung.
Praxistipp
Goldstandard in der Lokaltherapie ist die Fixkombination aus dem Klasse-III-Steroid Betamethason und dem Vitamin-D3-Analogon Calcipotriol.
Monotherapeutische Klasse-III- und Klasse-IV-Steroide (z. B. Betamethason bzw. Clobetasol) sollten wegen der unerwünschten Steroidwirkungen nur wenige Tage (Gesicht, Intertrigines) bis wenige Wochen (übriger Körper, Extremitäten) angewandt werden. Die unerwünschten Wirkungen der Steroide sind ebenfalls Folge der entzündungshemmenden, immunsuppressiven und antiproliferativen Hauptwirkungen (Hautatrophie, Teleangiektasien, Hautvulnerabilität, Pigmentverschiebungen). Das Klasse-III-Steroid Mometason gilt als Monosteroid mit dem vergleichsweise günstigsten therapeutischen Index (TIX), d. h. der Relation von Wirkung zu Nebenwirkungen. Es hat ein vernachlässigbar geringes Allergisierungspotenzial und eine vergleichsweise geringe systemische Resorptionsrate.
Nach anfänglicher monotherapeutischer Steroidtherapie wird gelegentlich auf die Calcineurininhibitoren (CNI) Pimecrolimus oder Tacrolimus gewechselt. Diese sind allerdings für die Therapie der Psoriasis nicht zugelassen, bis auf eine Tacrolimus-Zubereitung bei Kopfhautpsoriasis. Bei nachweislicher Wirksamkeit in den typischen Manifestationen unter Folienokklusion bleibt die nicht okklusive Anwendung ohne signifikanten Effekt [9, 10]. In Ermangelung zugelassener Alternativen wird die Behandlung gelegentlich erfolgreich in Problemregionen wie Gesicht, Intertrigines und Genito-Anal-Bereich angewandt. Calcineurininhibitoren beeinflussen immunmodulatorisch die Aktivierung sowohl von T-Zellen als auch von Keratinozyten und Mastzellen [4]. Schließlich komplettiert die wirkstofffreie Basistherapie die Lokalbehandlung der Psoriasis. Sie dient der Rückfettung, deren Grad durch die Creme- oder Salbengrundlage ausgewählt werden kann.
Etwa 50 % der Patientinnen und Patienten zeigen eine leichte Ausprägung der Psoriasis und können ausschließlich lokaltherapeutisch behandelt werden [11]. Etwa 90 % der an Psoriasis Erkrankten verwenden topische Therapeutika.
Nach anfänglicher monotherapeutischer Steroidtherapie wird gelegentlich auf die Calcineurininhibitoren (CNI) Pimecrolimus oder Tacrolimus gewechselt. Diese sind allerdings für die Therapie der Psoriasis nicht zugelassen, bis auf eine Tacrolimus-Zubereitung bei Kopfhautpsoriasis. Bei nachweislicher Wirksamkeit in den typischen Manifestationen unter Folienokklusion bleibt die nicht okklusive Anwendung ohne signifikanten Effekt [9, 10]. In Ermangelung zugelassener Alternativen wird die Behandlung gelegentlich erfolgreich in Problemregionen wie Gesicht, Intertrigines und Genito-Anal-Bereich angewandt. Calcineurininhibitoren beeinflussen immunmodulatorisch die Aktivierung sowohl von T-Zellen als auch von Keratinozyten und Mastzellen [4]. Schließlich komplettiert die wirkstofffreie Basistherapie die Lokalbehandlung der Psoriasis. Sie dient der Rückfettung, deren Grad durch die Creme- oder Salbengrundlage ausgewählt werden kann.
Etwa 50 % der Patientinnen und Patienten zeigen eine leichte Ausprägung der Psoriasis und können ausschließlich lokaltherapeutisch behandelt werden [11]. Etwa 90 % der an Psoriasis Erkrankten verwenden topische Therapeutika.
Die Patientenakzeptanz der topischen Behandlung der Psoriasis
Obwohl wirksam, etabliert, empfohlen und sicherer im Vergleich zur Systemtherapie findet die Lokaltherapie der Psoriasis nicht immer die notwendige Akzeptanz seitens der betroffenen Patienten. Patientenadhärenz aber stellt eine ganz wesentliche Voraussetzung für die erfolgreiche Behandlung chronischer Hauterkrankungen dar. Der Therapieerfolg mit einem Externum hängt nicht ausschließlich von der Effektivität des applizierten Wirkstoffs ab, denn die Patiententreue ist stark verknüpft mit den Vehikeleigenschaften und der zugrunde liegenden Galenik. Erfahrungsgemäß ist es ungünstig, wenn das Externum sehr fettig auf der Haut liegt, wenn es nur langsam in die Haut einzieht und in einer zeitraubenden Salbungsprozedur resultiert. Auch Färbeeffekte an Textilien sind problematisch. Die Folge sind Therapieuntreue oder gar Therapieabbruch. Deutlich wurde diese Problematik im Zusammenhang mit der Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol. Hauptsächlich aufgrund von pH-Instabilität lassen sich beide Wirkstoffe extrem schlecht in wässrige Grundlage bringen. Lange Zeit waren die handelsüblichen Präparate nur als Salben oder Schaumdispersionen von ölig-fettiger Konsistenz verfügbar. Vor wenigen Jahren jedoch ist es mittels einer neuartigen Technologie gelungen, die Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol in eine wasserhaltige Cremeformulierung (stabile Öl-in-Wasser-Emulsion) zu bringen. Mithilfe dieser sogenannten PAD-Technologie (Poly-Aphron-Dispersion) sind Betamethason und Calcipotriol in separate multimolekulare Schichten von Emulgatorhüllen eingeschlossen, sodass beide Wirkstoffe stabil in der wasserhaltigen Grundlage vorliegen. Erst beim Auftragen und Verreiben der Creme auf der Haut werden die Stoffe nach dem Aufbrechen dieser Emulgatorhüllen freigesetzt. Die gute Verträglichkeit, ein hoher Behandlungskomfort und vor allem eine hohe Patientenakzeptanz sowie Verbesserung der Lebensqualität sind in diversen Studien bestätigt worden [12]*. Das bewährte Wirkstoffkonzept in innovativer Galenik hat das Potenzial, eine Rückbesinnung auf die Vorteile der antipsoriatischen Lokaltherapie zu induzieren. Die Creme hat nachweislich eine gute Wirksamkeit und ein vorteilhaftes Sicherheitsprofil, sie zieht schnell ein [24] und wird von den Patientinnen und Patienten als angenehm empfunden [25]. Bei der Psoriasis leichten Schweregrades wird die alleinige Lokaltherapie mit der Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol den Empfehlungen der Leitlinien gerecht. Gerade die Plaque-Psoriasis der Extremitäten kann effektiv und unkompliziert behandelt werden. Die Wahl der geeigneten Galenik kann die Therapietreue der Behandelten eher positiv beeinflussen (Abb. 14).
Abb. 14: 54-jähriger Patient mit langjährig bestehender Plaque-Psoriasis der Ellenbogen. Hier finden sich scharf begrenzte, bis 10 cm durchmessende, erythrosquamöse Plaques (Bild links) mit mittel- bis groblamellärer Schuppung (Bild rechts). Daneben sind einzelne kleinere Satellitenläsionen sichtbar (Bild mittig).
Abb. 14: Unter topischer Anwendung von Calcipotriol/Betamethason-haltigen Öl-in-Wasser-Creme waren im Verlauf von zwei (Bild links) bis drei Wochen (Bild rechts) die Plaques bis auf residuale Erytheme nahezu abgeheilt. Voraussetzung für den Therapieerfolg war die kontinuierliche tägliche Anwendung der Creme. Anamnestisch konnte eruiert werden, dass vorangegangene Lokaltherapien mit den gleichen Wirkstoffen in stark rückfettender Galenik vom Patienten schlecht toleriert und daher nach kürzerer Zeit abgebrochen worden waren. Im weiteren Verlauf wurde die Behandlung auf eine Monotherapie mit Calcipotriol umgestellt. Es konnte ein dauerhaft zufriedenstellendes Therapieergebnis langfristig erhalten werden.
Praxistipp
Gut verträgliche Galenik eines Externums ist Voraussetzung für Patientenadhärenz und Therapieerfolg. Öl-in-Wasser-Creme enthält Betamethason und Calcipotriol in wasserhaltiger Galenik auf Basis der PAD-Technologie und ist verschreibungsfähig nach GKV.
*Siehe Beschreibung der weiteren explorativen Endpunkte DLQI aus 2 prüfarztverblindeten klinischen Studien in der gepoolten Analyse von Pinter A, Green LJ, Selmer J et al. A pooled analysis of randomized, controlled, phase 3 trials investigating the efficacy and safety of a novel, fixed dose calcipotriene and betamethasone dipropionate cream for the topical treatment of plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 Feb;36(2):228-236. doi: 10.1111/jdv.17734. : “The mean DLQI improvement from baseline, at Week 8, was significantly greater for CAL/BDP PAD-cream (6.5 points) compared to CAL/BDP TS (5.6 points, p < 0.0001) and vehicle (2.5 points, p < 0.0001).” Bei dem weiteren explorativen Endpunkt handelt es sich weder um einen primären noch um einen sekundären Endpunkt. Daten zur Psoriasis der Kopfhaut wurden in der gepoolten Analyse nicht berücksichtigt.
Lokaltherapie bei Problemlokalisationen und in Schwangerschaft und Stillzeit
Bei Manifestation in den Körperfalten, genitoanal und an der Gesichtshaut ist die einmal tägliche Anwendung von Steroiden der Stärkeklassen II und III indiziert. Nach Therapieansprechen kann die Behandlung „off-label“ mit topischen Calcineurininhibitoren weitergeführt werden, insbesondere zur Vermeidung von Steroidnebenwirkungen. Die Wirkung von Tacrolimus oder Pimecrolimus in diesen Problemlokalisationen ist in kleineren Studien belegt [13,14]. Wenngleich die Kombination aus Betamethason und Calcipotriol nicht direkt für die Anwendung in den Intertrigines zugelassen ist, so wird sie in Ermangelung wirksamer Alternativen in praxi über begrenzte Zeit doch erfolgreich durchgeführt, zumal die hier behandelte Fläche relativ klein ist. Psoriasis palmoplantaris und Psoriasis capillitii sind zumeist stark entzündliche Manifestationen der Psoriasis, die funktionell stark hinderlich bzw. kosmetisch extrem belastend sind. Hier empfiehlt sich bei starker Schuppung in jedem Falle die Keratolyse mit Salicylvaseline. Vorübergehend kann auch eine Initialbehandlung mit Klasse-IV-Steroiden als Creme bzw. Lösung oder Schaum appliziert werden. Inzwischen bestehen hervorragende Praxiserfahrungen in beiden Lokalisationen mit Calcipotriol/Betamethson-haltiger Öl-in-Wasser-Creme (Abb. 15).
Abb. 15: 32-jährige Patientin mit ausgeprägter Psoriasis capitis. Wegen Kinderwunsches hatte sie eine Systemtherapie grundsätzlich abgelehnt. Monotherapien mit Steroidschäumen und Calcipotriol-haltigen Gelen hätten keinen nachhaltigen Effekt gehabt. Kombinationspräparate hätten bessere Wirkung gezeigt, wären aber wegen der stark rückfettenden Galenik im Bereich des behaarten Kopfes nicht dauerhaft praktikabel gewesen. Zuletzt war die Patientin dazu übergegangen, das Kopfhaar über den betroffenen Kopfhautstellen abzurasieren. Im Bereich des unter dem deckenden Haupthaar nahezu kahl rasierten hinteren Kapillitiums zeigte sich eine fein- bis mittellamellär schuppende, flächig-homogene, entzündliche Plaque (Bild links) mit insbesondere okzipital ausgeprägtem entzündlichen Infiltrat (Bild rechts).
Abb. 15: Nach Anwendung der von der Patientin wesentlich besser tolerierten Öl-in-Wasser-Creme war bereits nach vier Wochen eine nahezu vollständige Rückbildung der entzündlichen Plaques zu sehen. Zu ihren Erfahrungen befragt, erklärte die Patientin, dass die Öl-in-Wasser-Creme unproblematisch aufzutragen gewesen und rasch und angenehm eingezogen sei. Färbeeffekte hätte sie weder an den Textilien noch im Haupthaar bemerkt.
Salicylsäure und Dithranol sind in der Schwangerschaft absolut kontraindiziert. Bei umschriebener Manifestation ist die lokale Anwendung der Fixkombination aus Betamethason und Calcipotriol möglich, wenngleich klare Richtlinien auch in den einschlägigen Portalen wie Embryotox® nicht gegeben sind. Grundsätzlich gilt immer die Devise: „So wenig wie möglich.“ Wegen bestehender längerer Erfahrung aber sollte zunächst einer monotherapeutischen steroidalen Lokalbehandlung, z. B. mit Mometason (nahezu keine systemische Resorption) oder Methylprednisolon, der Vorzug gegeben werden.
Fazit
Die Hausarztpraxis wird oft und zumeist primär mit dem Krankheitsbild der Schuppenflechte konfrontiert. Vor dem Hintergrund der Diskrepanz zwischen der Vielzahl an Patientinnen und Patienten und der begrenzten dermatologisch-fachärztlichen Kapazitäten ist das aktive diagnostische und therapeutische Handeln der allgemeinmedizinischen und internistischen Hausärzte und Hausärztinnen unverzichtbar. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen leichter und moderater bzw. schwerer Psoriasis. Etwa die Hälfte aller Betroffenen kann aufgrund der leichten Ausprägung der Erkrankung mittels Initialtherapie und Erhaltungstherapie mit der Fixkombination aus Calcipotriol und Betamethason leitliniengerecht und entsprechend den Vorgaben der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt werden. Eine innovative Galenik dieser Fixkombination als wasserhaltige Creme mit PAD-Technologie bietet die Chance auf größere Patientenakzeptanz und damit auch verbesserte Patientenadhärenz als Voraussetzung für den Therapieerfolg. Nach Ermessen und Erfahrung kann in der Hausarztpraxis prinzipiell auch systemisch therapiert werden. Für den Einsatz von Biologika ist grundsätzlich die Überweisung zum Facharzt bzw. zur Fachärztin für Dermatologie empfohlen.
Inhaltsverzeichnis
Autor
Dr. med. Viktor A. Czaika
Facharzt für Innere Medizin,
Facharzt für Dermatologie und Venerologie
Berlin
Bildquelle: Dr. med. Viktor A. Czaika
Quellen
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