Wann kann EBM-Nr. 03100 abgerechnet werden?

Seit dem 01.07.2026 ist die neue Versorgungspauschale nach EBM-Nr. 03100 da. Hausarztpraxen sollten die Regelungen kennen und wissen, wer unter diese neue Variante der Chronikerpauschale fällt. Die Nr. 03100 ist als Halbjahrespauschale für chronisch kranke Patienten mit nur einer bestimmten Diagnose konzipiert und bringt daher ein paar Besonderheiten für die Abrechnung mit sich. Neben dem reinen Verständnis der neuen Versorgungspauschale ist es für die Abrechnungspraxis von Beginn an ebenfalls wichtig, die Fälle sauber zu unterscheiden und schnell zu erkennen, wann die EBM-Nrn. 03100 und Co. infrage kommen und wann nicht.

EBM-Nr. 03100 und die Voraussetzungen für die Abrechnung

Die erstmalige Abrechnung der Versorgungspauschale nach EBM-Nr. 03100 muss dann erfolgen, wenn drei Basisvoraussetzungen erfüllt sind:

  1. Es darf nur eine chronische Erkrankung laut der Liste mit entsprechenden ICD-10-Codes vorliegen.
  2. Das vorgegebene Alter der Patientin bzw. des Patienten muss passen – ab dem Beginn des 19. und bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres.
  3. Die bereits bekannten Vorgaben, die zur Abrechnung der Chronikerpauschale nach EBM-Nr. 03220 erfüllt sein müssen, gelten auch für die neue Versorgungspauschale nach Nr. 03100.

EBM, 2. Anmerkung zum Abschnitt 3.2.1.1 (Fassung ab dem 01.07.2026)

„Die Gebührenordnungsposition 03100 ist erstmalig zu berechnen, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals wegen derselben ­gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös durch die kontinuierliche ­Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel zulasten der Krankenkasse behandelt wird, und jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) gemäß 4.3.1 der ­Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche APK stattgefunden haben, wobei davon ein persönlicher APK auch als APK im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä erfolgt sein kann.“

EBM, 3. Anmerkung zum Abschnitt 3.2.1.1 (Fassung ab dem 01.07.2026)

„Die Gebührenordnungsposition 03100 ist auch dann erneut zu berechnen, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung der Gebührenordnungsposition 03100 und dem Quartal der ­erneuten Berechnung der Gebührenordnungsposition 03100 mehr als ein Quartal und nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen APK liegen.“

EBM, 4. Anmerkung zum Abschnitt 3.2.1.1 (Fassung ab dem 01.07.2026)

„Die Gebührenordnungsposition 03100 muss auch bei Verordnung zweier Arzneimittel, die jeweils aus einem ­verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen, abgerechnet werden, wenn ein ent­sprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.“

EBM-Nr. 03100 und die Videosprechstunde

Im obligaten Leistungsinhalt der EBM-Nr. 03100 heißt es: „Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (APK) und/oder APK im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä“

EBM, 2. Anmerkung zur Nr. 03100, 2. Satz

„Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss mindestens ein persönlicher APK im Krankheitsfall stattgefunden haben.“

EBM-Nr. 03100 einmalig binnen 6 Monaten

Hat ein Vertragsarzt bei einem Patienten in einem Quartal die EBM-Nr. 03100 abgerechnet, so ist diese Position

  • weder im laufenden
  • noch im darauffolgenden Quartal

von ihm selbst oder irgendeinem anderen Vertragsarzt erneut abrechenbar. Diese Regel gilt ohne Ausnahme!

Das gilt auch dann, wenn der Arzt keine Möglichkeit hat, die Richtigkeit einer entsprechenden Aussage des Patienten, dass die Nr. 03100 im laufenden oder im vorhergegangenen Quartal nicht abgerechnet wurde, zu eruieren, geschweige denn nachzuweisen.

EBM, 1. Anmerkung zur Nr. 03100

„Die Gebührenordnungsposition 03100 kann im Laufe eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden.“

EBM, Allgemeine Bestimmungen, Nr. 6 S. 3

„ … Die Versichertenpauschale nach der Gebührenordnungsposition 03100 (Versorgungspauschale) kann im Laufe eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden.“

EBM-Nr. 03100 und Notdienst

Im organisierten Notfalldienst sind immer, also auch bei den Patienten, bei denen die Versorgungspauschale nach Nr. 03100 grundsätzlich abgerechnet werden könnte, die Notfallpauschalen abzurechnen. Das umfasst die EBM-Nrn. 01210, 01212, 01214, 01216 und 01218.

EBM-Nr. 03100 und ärztliche Vertretung

Im Vertretungsfall (urlaubs- oder krankheitsbedingt), wenn der Notfall- und Vertretungsschein gemäß Muster 19 zum Einsatz kommt, ist die Nr. 03100 nicht abrechnungsfähig, da in der Regel die Bedingungen der Chronikerregelung gemäß EBM (Präambel zu Abschnitt 3.2.1.1 in der Fassung ab dem 01.07.2026) auch nicht erfüllt sein können. In diesen Fällen ist dann die „normale“ Versichertenpauschale nach EBM-Nr. 03000 abzurechnen.

EBM-Nr. 03100 und der einmalige Notfallkontakt

Bei der alleinigen und unvorhergesehenen Inanspruchnahme gemäß den EBM-Nrn. 01100, 01101, 01411, 01412 oder 01415, die maximal zweimal im Behandlungsfall abgerechnet werden können, kann die Nr. 03100 ebenfalls nicht abgerechnet werden.

In diesen Fällen kommt die Nr. 03030 (Versichertenpauschale bei unvorhergesehener Inanspruchnahme) zur Abrechnung.

EBM, 2. Anmerkung zur Nr. 03030

„Erfolgt im Behandlungsfall lediglich eine Inanspruchnahme durch den Patienten unvorhergesehen im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistungen entsprechend den Nrn. 01100, 01101, 01411, 01412 oder 01415, so ist anstelle der Versichertenpauschale 03000 bzw. 03100 die Versichertenpauschale 03030 zu berechnen.“ (Anm. d. Red.: Die Versichertenpauschale nach Nr. 03030 kann dabei neben der entsprechenden Position für die Inanspruchnahme zu Unzeiten berechnet werden)

EBM-Nr. 03100 und die Überweisung

Auch bei Abrechnung eines Überweisungsfalls zum Indikations- oder Definitionsauftrag (beispielsweise zur präoperativen Diagnostik vor einer ambulanten Operation) kann die EBM-Nr. 03100 nicht abgerechnet werden, sondern es ist die EBM-Nr. 01436 anzusetzen.

EBM, obligater Leistungsinhalt der Nr. 01436 (2. Spiegelstrich)

„Diagnostik und/oder Behandlung einer/von Erkrankung(en) eines Patienten im Rahmen einer Überweisung zur Durchführung von Auftragsleistungen (Indikations- oder Definitionsauftrag gemäß § 24 Abs. 7 Nr. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte [BMV-Ä]) an nicht ausschließlich auf Überweisung tätige Ärzte gemäß § 13 Abs. 4.“

Fazit

Die Versorgungspauschale gilt als Halbjahrespauschale für Patienten im Alter von 19 bis 75 Jahren mit genau einer gelisteten chronischen Erkrankung ab dem 01.07.2026. Die Patienten müssen einer kontinuierlichen medikamentösen Behandlung bedürfen und die 4-3-2-Regel erfüllen, die bereits seit der Chronikerpauschale gemäß EBM-Nr. 03220 bekannt ist. Nr. 03100 ist nur alle zwei Quartalen berechnungsfähig. Die Abrechnung durch einen Hausarzt sperrt die Position für alle anderen Ärzte im aktuellen sowie folgenden Quartal. Die neue Versorgungspauschale (Nr. 03100) ist nicht abrechenbar bei:

  • Notfälle/Notdienst (dann Nrn. 01210 ff. oder Nr. 03030)
  • Urlaubs- oder Krankheitsvertretung (dann Nr. 03000)
  • Reine Auftragsüberweisungen (dann Nr. 01436)

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