Vertragsarztrecht
von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de
Das Sozialgericht (SG) Schwerin hat sich im Zuge einer Entscheidung über die Zulässigkeit der Verordnung von Hydrofaserkompressen mit einigen grundsätzlichen Spielregeln auseinandergesetzt, die für Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Regresse von Sprechstundenbedarfsverordnungen gelten. Worauf kommt es an, um als dermatologische Praxis nicht auf dem Radarschirm für solche Prüfungen zu erscheinen? Denn es ist nicht immer nur der wirtschaftliche Schaden, der eine Rolle spielt – auch geringe Beträge binden die Aufmerksamkeit und Kapazitäten der Praxisinhaber (Urteil vom 05.03.2025, Az. S 3 KA 42/22).
Sachverhalt
- ihrer Art nach bei mehr als einem Versicherten im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung angewendet werden oder
- bei Notfällen für mehr als einen Versicherten zur Verfügung stehen müssen.
Verordnungsfähig als SBB sind die Mittel, die in der SSB-Vereinbarung der jeweiligen KV-Region aufgeführt sind.
Die Krankenkassen waren der Auffassung, dass das hier bestellte Produkt nicht zu den in der SSB-Vereinbarung genannten „Mull-, Salben-, Vlieskompressen und Hydrokolloidverbänden“ gehöre und daher nicht als SBB bezugsfähig sei. In der SSB-Vereinbarung war außerdem geregelt, dass die Krankenkassen ihre Erstattungsanträge nur innerhalb von zwölf Monaten nach Ablauf des Verordnungsquartals stellen können. Sodann beantragten die Krankenkassen bei der zuständigen Prüfungsstelle die Festsetzung eines Regresses in Höhe der Verordnungskosten von etwa 75 Euro. Die Prüfungsstelle wies den Regressantrag der Krankenkassen jedoch im Oktober 2021 zurück, da sie der Auffassung war, dass die Hydrofaserkompressen zur Akutversorgung in angemessener Menge als SBB verordnungsfähig seien. Der später beklagte Beschwerdeausschuss vertrat ebenfalls die Auffassung der dermatologischen Praxis, dass das gewählte Produkt zu den Verband- und Nahtmaterialien gemäß der SSB-Vereinbarung gehöre und wies den Widerspruch der Krankenkassen zurück. Diese erhoben im November 2022 Klage gegen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses.
Entscheidungsgründe
Das SG Schwerin hat der Klage der Krankenkassen stattgegeben und den Beschwerdeausschuss verpflichtet, den Regress im Rahmen einer Neubescheidung zulasten der verordnenden Praxis festzusetzen.
Wann verjähren die Ansprüche?
Zunächst hatte sich das SG mit den einschlägigen Fristen auseinandergesetzt, innerhalb derer die Erstattungsaufträge der Krankenkassen umgesetzt werden können. In der SSB-Vereinbarung zwischen der KV und den Krankenkassen war zwar eine Antragsfrist geregelt, wonach der Prüfantrag innerhalb von zwölf Monaten nach Ablauf des Verordnungsquartals hätte gestellt werden müssen. Obwohl die Krankenkassen ihren Prüfantrag erst rund zwei Jahre später und somit außerhalb der zwölfmonatigen Antragsfrist stellten, konnten die betroffenen Ärzte hieraus jedoch keine Rechte für sich herleiten. Nach Auffassung des SG handelt es sich bei den zwischen der KV und den Krankenkassen in der SBB-Vereinbarung geregelten Antragsfristen um bloße Ordnungsvorschriften, die nicht dem Schutz der betroffenen Ärzte, sondern allein der Verfahrensbeschleunigung dienen. Ein Schutz der betroffenen Praxen durch Zeitablauf kam hier somit allein im Hinblick auf die sogenannte Ausschlussfrist in Betracht. Für das streitgegenständliche Verordnungsquartal galt eine vierjährige Ausschlussfrist, die auch gewahrt wurde.
Wie bemisst sich der Schaden?
Für diese Bewertung stellte das SG auf die Gebrauchsinformationen des Herstellers ab, wonach die Hydrofaserverbände zu einer anderen Produktgruppe als Hydrokolloidverbände im Sinne der Arzneimittelrichtlinie sowie nach medizinisch-wissenschaftlichem Sprachgebrauch gehören.
Obwohl die hiesigen Hydrofaserkompressen durchaus patientenbezogen hätten verordnet werden dürfen, stellte das SG fest, dass den Krankenkassen durch die unzulässige SSB-Verordnung ein Schaden entstanden ist. Eine Gegenrechnung mit einer rechtmäßigen Einzelverordnung sei ausgeschlossen, da SSB-Verordnungen zulasten aller Krankenkassen erfolgen, während die Einzelverordnungen allein die Krankenkasse des Versicherten belasten.
Für den Beschwerdeausschuss besteht im Falle einer unzulässigen SSB-Verordnung kein Ermessen, ob oder in welcher Höhe der Regress festzusetzen ist. Wurde die Unwirtschaftlichkeit oder Unzulässigkeit einer Verordnung im Einzelfall also festgestellt, müssen die Prüfgremien den Regress in voller Schadenshöhe festsetzen.
