Onychomykose: Klinik, Diagnostik und Therapie
Die Onychomykose ist eine chronische Pilzinfektion der Zehen- oder Fingernägel, die vor allem Erwachsene betrifft, öfter Männer als Frauen, und mit zunehmendem Alter häufiger auftritt. Etwa vier Prozent der Bevölkerung sind betroffen [1]. Die häufigsten Erreger sind Dermatophyten, seltener können auch Hefe- oder Schimmelpilze eine Onychomykose verursachen.
1.1 Risikofaktoren
Es gibt verschiedene Prädispositionen und weitere Faktoren, die das Risiko für eine Nagelmykose erhöhen. Zu ihnen zählen:
- Durchblutungsstörungen der unteren Extremität (pAVK, venöse Insuffizienz)
- Immunschwäche
- Diabetes mellitus
- rezidivierende Traumata (z. B. durch Sport)
- Tinea pedis
- erkrankte Haushaltsmitglieder
- familiäre Prädisposition
1.2 Krankheitsbilder
Pilzerkrankungen der Nägel können nach ihrem klinischen Erscheinungsbild in verschiedene Formen unterteilt werden [2]:
- Distolaterale subunguale Onychomykose (DSO):
Die DSO stellt die häufigste Form des Nagelpilz dar. Die Erreger treten aus der infizierten Umgebungshaut (z. B. bei Tinea pedis) über die Unterseite der Nagelplatte ein und breiten sich von distal nach proximal zur Matrix hin aus. - Proximale subunguale Onychomykose (PSO):
Die PSO findet sich v. a. bei Immunsupprimierten. Die Erreger dringen über Cuticula und Eponychium aus der infizierten Haut des Nagelwalls ein und breiten sich von proximal nach distal aus. - Weiße superfizielle Onychomykose (WSO, Leukonychia trichophytica):
Die WSO zeigt sich typischerweise durch weißliche Plaques oder Streifen nur an den Zehennägeln. Die Erreger treten über die Oberfläche der Nagelplatte ein. - Endonyx-Onychomykose:
Die Endonyx-Onychomykose zeigt charakteristischerweise eine weißliche Verfärbung der Nägel ohne Hyperkeratose oder Onycholyse. Eintrittspforte ist die Nagelplatte. - Totale dystrophische Onychomykose (TDO):
Die TDO tritt bei fehlender Behandlung einer länger bestehenden Onychomykose auf und ist gekennzeichnet durch eine weitgehend zerstörte Nagelplatte.
1.2.1 Onychomykose durch Dermatophyten
Eine Onychomykose wird in etwa 65 % der Fälle durch Dermatophyten ausgelöst. Dabei dominiert meist Trichophyton rubrum (84 %), gefolgt von Trichophyton interdigitale (ca. 15 %). Seltener sind Epidermophyton floccosum, Microsporum canis oder Nannizzia gypsea (v.a. nach Tropenaufenthalten) ursächlich. Die Erreger können alle oben genannten klinischen Formen der Onychomykose verursachen.
1.2.2 Candida-Onychomykose
Candida spp. findet sich in etwa 20% der Fälle von Onychomykose als Auslöser. Warme, feuchte Umgebungstemperaturen wirken begünstigend. Häufigsten Erreger Candida albicans und Candida parapsilosis. Der Erregereintritt erfolgt in der Regel über eine chronische Infektion des proximalen oder lateralen Nagelwalls (Paronychie) mit Matrixschädigung, eine Onycholyse zeigt sich nur bei Mischinfektionen mit Dermatophyten. Die Nagelplatte zeigt bei Candida-Onychomykose charakteristischerweise eine unregelmäßige Struktur mit Querrillen.
1.2.3 Schimmelpilz-Onychomykose
Schimmelpilze zeichnen für etwa 10% der Onychomykosen verantwortlich. Als häufigster Erreger gilt Scopulariopsis brevicaulis, der v. a. in gemäßigten Klimazonen einen Befall der Fußnägel hervorruft – nicht selten als Mischinfektion mit Dermatophyten. Weitere Erreger sind Fusarium spp. (v.a. in Ländern mit feucht-warmem Klima), Acremonium spp. und Aspergillus spp. Da die Erreger keine keratolytischen Eigenschaften besitzen, treten sie über vorgeschädigte Nägel oder Nagelbett/-falz ein. Klinisch zeigst sich meist das Bild einer DLSO, die Unterscheidung von einer durch Dermatophyten ausgelösten Onychomykose ist klinisch nicht möglich. Es findet sich eine gehäufte Assoziation mit einer gleichzeitig bestehenden Paronychie.
1.3 Diagnostik
Bei klinischem und anamnestischem Verdacht auf eine Onychomykose erfolgt die Diagnosesicherung durch den mykologischen Nachweis in der Direktmikroskopie sowie die Erregerbestimmung mittels Pilzkultur oder molekularer Diagnostik (PCR). Die Materialgewinnung erfolgt möglichst proximal. Krümeliges Material unterhalb der Nagelplatte ist reich an Pilzsporen, lebende Pilze finden sich in hoher Dichte an der Grenze zwischen mykotischem und gesundem Nagelanteil. Bei Schimmelpilzen gestaltet sich die Entscheidung, ob er lediglich Kontaminante oder echter Infektionsauslöser ist, oft schwierig. Der fehlende Nachweis von Dermatophyten, die mehrfache Identifizierung des gleichen Schimmelpilzes im Nativpräparat sowie sein wiederholter Nachweis in der Pilzkultur machen es wahrscheinlicher, dass es sich um einen behandlungswürdigen Erreger handelt.
1.4 Therapie
Eine mykologisch bestätigte Onychomykose ist immer behandlungsbedürftig. Ziel ist es, den Erreger vollständig zu eliminieren, klinisch überwiegend gesund erscheinende Nägel zu erhalten (mit max. 5-10 % Restbefall distal) und Infektionsketten, v. a. innerhalb von Familien und in Sportstätten, zu unterbrechen. Therapiert wird immer topisch, je nach Ausprägung zusätzlich auch systemisch.
1.4.1 Lokaltherapie
Als alleinige Therapie ist die Lokaltherapie indiziert, wenn die Nagelmatrix nicht betroffen ist und weniger als 3 Nägel befallen sind, ebenso bei DSO und WSO mit weniger als 40 % Befall der Nagelplatte.
Zur lokalen Therapie stehen Efinaconazol als alkoholische Lösung, Ciclopiroxolamin als wasserlöslicher Hydroxypropylchitosan-(HPCH) oder als wasserunlöslicher Nagellack sowie Amorolfin- und Terbinafin-haltige Nagellacke zur Verfügung. Ein Abfeilen des Lacks ist bei den wasserunlöslichen Lacken vor dem erneuten Auftragen nötig.
Schimmelpilze sollten vorzugsweise topisch behandelt werden. Geeignete Wirkstoffe sind Ciclopirox-(Olamin), Amorolfin oder Terbinafin als Nagellack nach vorheriger Keratolyse. Bei Fusarium spp und Acremonium spp wird auch topisches Amphotericin B angewendet [3].
Zur lokalen Therapie stehen Efinaconazol als alkoholische Lösung, Ciclopiroxolamin als wasserlöslicher Hydroxypropylchitosan-(HPCH) oder als wasserunlöslicher Nagellack sowie Amorolfin- und Terbinafin-haltige Nagellacke zur Verfügung. Ein Abfeilen des Lacks ist bei den wasserunlöslichen Lacken vor dem erneuten Auftragen nötig.
Schimmelpilze sollten vorzugsweise topisch behandelt werden. Geeignete Wirkstoffe sind Ciclopirox-(Olamin), Amorolfin oder Terbinafin als Nagellack nach vorheriger Keratolyse. Bei Fusarium spp und Acremonium spp wird auch topisches Amphotericin B angewendet [3].
1.4.1.1 Lokaltherapie bei Kindern und Jugendlichen
Für die Nagelpilztherapie bei Kindern ist lediglich Eficonazol ab 6 Jahren zugelassen.
1.4.2 Systemtherapie
Zusätzlich zur Lokaltherapie kommt bei vorhandenem Nagelwachstum von > 0,5 mm/Woche eine Systemtherapie zur Anwendung, wenn die Nagelmatrix befallen ist, mehr als 3 Nägel betroffen sind und der Befall der Nagelplatte bei DSO und WSO über 50 % liegt sowie immer bei PSO und TDO.
Eine Durchführung von Laborkontrollen, insbesondere eine Kontrolle der Leberwerte, sollte geprüft und entsprechend der jeweils gültigen Fachinformation durchgeführt werden.
Problematisch ist die therapierefraktäre Candida-Onychomykose durch Non-Candida-albicans-Hefen wie Candida glabrata, Issatchenkia orientalis (ehemals Candida krusei) und Candida guilliermondii, da ca. 30 % der Non-albicans-Spezies Resistenzen gegen Fluconazol aufweisen, v.a. Candida krusei und Candida glabrata [5]. Antimykotische Alternativen stellen hier Posaconazol oder Voriconazol im Off-Label-Versuch dar.
Eine Durchführung von Laborkontrollen, insbesondere eine Kontrolle der Leberwerte, sollte geprüft und entsprechend der jeweils gültigen Fachinformation durchgeführt werden.
Problematisch ist die therapierefraktäre Candida-Onychomykose durch Non-Candida-albicans-Hefen wie Candida glabrata, Issatchenkia orientalis (ehemals Candida krusei) und Candida guilliermondii, da ca. 30 % der Non-albicans-Spezies Resistenzen gegen Fluconazol aufweisen, v.a. Candida krusei und Candida glabrata [5]. Antimykotische Alternativen stellen hier Posaconazol oder Voriconazol im Off-Label-Versuch dar.
1.4.3 Therapie bei Dermatophyten-Infektion
Mittel der 1. Wahl ist Terbinafin, das in Heilungs- und Rezidivrate den ebenfalls zugelassenen Azolen Itraconazol, SUBA®-Itraconazol und Fluconazol deutlich überlegen ist. Die Behandlung mit Terbinafin erfolgt bevorzugt als kontinuierliche Therapie über mindestens 3 Monate, ggf. auch als Intervalltherapie (Off-label)[2]. Für Itraconazol besteht in-label die Möglichkeit der Pulstherapie, während die niedrig dosierte intermittierende Langzeittherapie immer als Off-label-Use erfolgt [2]. Fluconazol kann kontinuierlich oder im Intervall zusätzlich zu einer topischen Therapie mit Ciclopirox-(Olamin-) oder Amorolfin-Nagellack angewendet werden [2].
1.4.3.1 Therapie bei Candida-Infektion
Mittel der 1. Wahl ist Fluconazol über 3-6 Monate (Fingernägel) bzw. 6-12 Monate (Zehennägel). Die Behandlung mit Itraconazol erfolgt kontinuierlich oder als Pulstherapie über 3 Monate. Terbinafin wird nur bei Infektionen mit Candida parapsilosis eingesetzt [2].
1.4.3.2 Therapie bei Schimmelpilz-Infektion
Infektionen mit Scopulariopsis brevicaulis zeigten gute Ansprechraten auf Terbinafin und Itraconazol [4]. Die systemisch-topische Kombinationstherapie ist v.a. für Mischinfektionen mit Dermatophyten empfohlen. Bei Infektionen mit Acremonium spp. und Aspergillus spp. können Terbinafin oder Itraconazol zur Anwendung kommen. Bei generell eher schlechtem Ansprechen auf die systemische Behandlung liegt der therapeutische Fokus auf der topischen Therapie und der Anwendung adjuvanter Maßnahmen [3].
1.4.3.3 Systemtherapie bei Kindern und Jugendlichen
Die Systemtherapie mit Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol in gewichtsadaptierter Dosierung stellt einen Off-Label-Use dar. Der einzige für diese Altersgruppe zugelassene Wirkstoff ist Griseofulvin, der allerdings eine geringe Wirksamkeit aufweist und in Deutschland weder verfügbar noch empfohlen ist [2].
1.4.4 Adjuvante Maßnahmen
Vor jeder Therapie sollte befallenes Nagelmaterial atraumatisch entfernt werden, da dadurch höhere Heilungsraten erzielt werden können. Dies erfolgt durch Keratolyse mit 40%igem Harnstoff unter Okklusion und ggf. mechanischem Abtragen befallener Anteile und subungualer Hyperkeratosen mittels Fräse. Die chirurgische Nagelextraktion gilt heute als obsolet. Ergänzend sind Hygienemaßnahmen wie die Desinfektion von Strümpfen und Schuhen während und nach der Therapie notwendig, um Reinfektionen zu vermeiden [2].
1.5 Komplikationen
Zu den Komplikationen zählen sekundäre bakterielle Haut- und Weichgewebeinfektionen wie ein Erysipel des Unterschenkels oder Pyodermien. Ebenso treten gehäuft weitere Hautmykosen (v.a. Tinea manum, Tinea pedis) begleitend auf. Es müssen vor Therapie-Start mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimittel geprüft werden. Rezidive der Onychomykose sind mit 20–25 % häufig [2].
Inhaltsverzeichnis
Autorin
Dr. med. Christine Adderson-Kisser, MPH
Freiberufliche Redakteurin, Lektorin und Autorin im Fachbereich Medizin
Bildrechte: Almirall Hermal GmbH
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Quellen
- Abeck et al.: Onychomykose: Aktuelle Daten zu Epidemiologie, Erregerspektrum, Risikofaktoren sowie Beeinflussung der Lebensqualität. In: Deutsches Ärzteblatt. 2000.
- Nenoff et al.: S1-Leitlinie Onychomykose Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG). Stand: 2022. Abgerufen am: 27.02.2024.
- Mayser P. Mykologische Fortbildung 12: Infektionen des Hautorgans durch Schimmelpilze.
- Burmester A et al. Resistenzentwicklung bei Hautpilzen Dermatologie 2025 · 76:523–532; https://doi.org/10.1007/s00105-025-05527-8.
- Mayser P. Mykologische Fortbildung Teil 17: Systemische antimykotische Therapie – wann und wie?
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