Seit dem 01.07.2026 ist die EBM-Nr. 03100 bei bestimmten chronisch kranken Patienten anzusetzen, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Die neue Halbjahrespauschale für „Mono-Chroniker“ in Verbindung mit ganz bestimmten Diagnoseschlüsseln hat eine Reihe von Fragen aus der Praxis ausgelöst.
Frage: Wie erkennt die KV bei Abgabe der Abrechnung, ob die Versorgungspauschale nach Nr. 03100 zu Recht abgerechnet wurde oder ob diese anstelle der „normalen“ Versichertenpauschale hätte abgerechnet werden müssen?
Antwort: Die KV kann im Rahmen der Abrechnungsbearbeitung lediglich prüfen, ob die erkrankungsspezifischen Voraussetzungen für die Abrechnung der Nr. 03100 – nur eine in der Liste genannte chronische Erkrankung sowie die entsprechenden Kontakte in den Vorquartalen in derselben Praxis – vorgelegen haben. Die Anforderungen an die Medikation, also die Therapie nur mit einem erkrankungsspezifischen Arzneimittel bzw. bei zwei Arzneimitteln die Verfügbarkeit eines Kombinationspräparats, kann nur von den Krankenkassen geprüft werden.
Frage: Die Nr. 03100 kann bekanntlich nur bei Patienten bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres abgerechnet werden. Wie verhält es sich bei Patienten, die erst im Laufe des Quartals das 75. Lebensjahr vollenden, beispielsweise am 15.07.2026. Wenn dieser Patient beispielsweise am 10.07.2026 in die Praxis kommt, muss ich dann noch die Nr. 03100 abrechnen oder rechne ich die Nr. 03005 ab, weil er im laufenden Quartal das 76. Lebensjahr beginnt?
Antwort: Nach Punkt 4.3.5 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM ist für die Zuordnung zu einer Altersklasse das Alter des Patienten bei der ersten Inanspruchnahme bzw. am Tag der ersten Leistungsabrechnung im Kalendervierteljahr maßgeblich. Wenn also in Ihrem Beispiel der Patient am 10.07.2026 in die Praxis kommt, hat er das 75. Lebensjahr noch nicht vollendet. Sie rechnen dann die Nr. 03100 ab. Kommt der Patient erst am 16.07.2026 oder später in die Praxis, befindet er sich bereits im 76. Lebensjahr. Sie rechnen dann die „normale“ Versichertenpauschale Nr. 03000 (die von der KV in die altersspezifische Nr. 03005 gewandelt wird) ab.
Frage: Ich habe meine Praxis erst am 01.04.2026 eröffnet. Muss ich bei den in Betracht kommenden Patienten die Nr. 03100 für die neue Versorgungspauschale im Quartal III/2026 bereits abrechnen?
Antwort: Nein. Die Abrechnung der neuen Nr. 03100 setzt u. a. voraus, dass im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals in drei Quartalen mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK), davon in mindestens zwei Quartalen persönliche APK – davon wiederum ggf. ein Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde – stattgefunden haben. Diese Kontakte müssen in derselben Praxis erfolgt sein. Vorkontakte in anderen Praxen – bei Praxisübernahme auch in der Vorgängerpraxis – werden im Gegensatz zu den Abrechnungsregeln bei der Chronikerpauschale Nr. 03220 nicht berücksichtigt. Die Nr. 03100 können Sie daher bei Ihren Patienten frühestens im Quartal IV/2026 abrechnen.
Frage: Muss ich die Kennnr. 88230 für einen Kontakt im Folgequartal auch dann ansetzen, wenn der Patient gar nicht in die Praxis kommt, aber ich ein Wiederholungsrezept oder eine Facharztüberweisung ausstelle?
Antwort: Da Sie die Nr. 01430 für das Ausstellen eines Wiederholungsrezepts oder für eine Überweisung im Folgequartal nicht abrechnen können, müssen Sie die Kennnr. 88230 im Folgequartal eintragen. Nur so ist gewährleistet, dass dieser Behandlungsfall bei der Berechnung des Gesprächsbudgets für die Nr. 03230 und für den Wirtschaftlichkeitsbonus Labor berücksichtigt wird!
Frage: Ein Patient erhält wegen seiner Hypertonie den Wirkstoff „Ramipril“ und wegen seiner Hypercholesterinämie den Wirkstoff „Simvastatin“. Ein Kombinationspräparat aus diesen beiden Wirkstoffen gibt es nicht. Kann ich trotzdem die Versorgungspauschale abrechnen?
Antwort: Wir gehen davon aus, dass es sich sowohl bei der Hypertonie als auch bei der Hypercholesterinämie um chronische Erkrankungen im Sinne der Nr. 03220 handelt. Unabhängig von der Medikation kann daher für diesen Patienten die Nr. 03100 nicht abgerechnet werden. Die Nr. 03100 ist nämlich nur berechnungsfähig, wenn der Patient nur an einer chronischen Erkrankung leidet.
Frage: Wie ist bei einer Zweifachmedikation der Begriff „verfügbares Kombinationspräparat“ zu verstehen? Gilt dies auch, wenn ich ein verfügbares Kombinationspräparat wegen individueller Dosierung – beispielsweise bei Hypertonie – oder wegen Unverträglichkeit eines Hilfsstoffs im Kombinationspräparat nicht einsetzen kann?
Antwort: Bei Verordnung von zwei Arzneimitteln kommt es allein darauf an, ob für die Behandlung der chronischen Erkrankung ein Kombinationspräparat mit nur diesen beiden Wirkstoffen zur Verfügung steht, also in Deutschland zugelassen ist. Ist dies der Fall und sind die übrigen Voraussetzungen erfüllt, müssen Sie bei diesem Patienten die Nr. 03100 abrechnen.
Frage: Ein Patient, für den die Nr. 03100 abgerechnet wird, erhält im Abrechnungsquartal zusätzlich ein Antibiotikum wegen eines akuten Harnwegsinfekts. Gilt das Antibiotikum als „zweites Arzneimittel“ im Sinne der Ausschlusskriterien oder bezieht sich die Beschränkung auf „nur ein Medikament“ ausschließlich auf die chronische Dauermedikation?
Antwort: Die Voraussetzung „nur ein Arzneimittel“ bezieht sich auf die erkrankungsspezifische Arzneimitteltherapie, also auf die chronische Dauermedikation. Die zusätzliche akute Arzneimitteltherapie führt nicht zum Wegfall der Abrechnungsvoraussetzung und damit zum Ausschluss für die Versorgungspauschale nach Nr. 03100.
Frage: Kann ich das geriatrische Basisassessment nach EBM-Nr. 03360 im selben Quartal wie die Nr. 03100 abrechnen oder ist die Abrechnung im gesamten Quartal ausgeschlossen?
Antwort: Die EBM-Positionen des Abschnitts 3.2.4, also die Geriatrie-Nrn. 03360 und 03362, sind nicht neben der Nr. 03100 berechnungsfähig. Dieser Abrechnungsausschluss bezieht sich jedoch nur auf den APK, der zur Abrechnung der Nr. 03100 führt. Bei Kontakten zu anderen Zeiten können diese Positionen berechnet werden.
Frage: Ich rechne die Nr. 03100 im Rahmen einer Videosprechstunde ab. Bezieht sich der 10-prozentige Abschlag nur auf die Versorgungspauschale oder auch auf die von der KV zugesetzten Vorhaltepauschalen (Nrn. 03043 bis 03045)?
Antwort: Nach Punkt 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM beträgt der Abschlag auf die Nr. 03100 im Rahmen einer Videosprechstunde 10 Prozent, der Abschlag auf die Vorhaltepauschalen nach den Nrn. 03043 bis 03045 jedoch 20 Prozent.
