Lange haben KBV und Krankenkassen über die Versorgungspauschale für bestimmte chronisch kranke Versicherte in den EBM verhandelt. Nach dem Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz (GVSG) sollte diese Pauschale bis zum 31.08.2025 klar sein, doch die vom Bewertungsausschuss am 11.03.2026 beschlossenen EBM-Änderungen treten nun erst zum 01.07.2026 in Kraft (Beschluss siehe iww.de/s15288). Hausarztpraxen haben also noch etwas Zeit, sich mit den neuen Abrechnungsregeln vertraut zu machen.
Personenkreis für die Versorgungspauschale
Die neue Versorgungspauschale gilt für chronisch kranke Patienten, die keinen intensiven Betreuungsbedarf haben und wegen der chronischen Erkrankung regelhaft mit nur einem Arzneimittel behandelt werden. In Umsetzung dieser Vorgabe hat der Bewertungsausschuss zunächst mehrere Erkrankungen mit einer Liste konkreter ICD-Diagnosen festgelegt.
ICD-Codes für die neue Versorgungspauschale
Code Beschreibung
E03.0 Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma
E03.1 Angeborene Hypothyreose ohne Struma
E03.4 Atrophie der Schilddrüse (erworben)
E03.8 Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose
E03.9 Hypothyreose, nicht näher bezeichnet
E06.3 Autoimmunthyreoiditis
E78.0 Reine Hypercholesterinämie
E78.2 Gemischte Hyperlipidämie
E78.4 Sonstige Hyperlipidämien
E78.5 Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet
E78.6 Lipoproteinmangel
E78.8 Sonstige Störungen des Lipoproteinstoffwechsels
E78.9 Störung des Lipoproteinstoffwechsels, nicht näher bezeichnet
I10.0 Benigne essenzielle Hypertonie (ausgenommen: ICD-10-GM I10.01- Benigne essenzielle Hypertonie: Mit Angabe einer hypertensiven Krise)
I10.00 Benigne essenzielle Hypertonie: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
I10.9 Essenzielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet (ausgenommen: ICD-10-GM I10.91 – Essenzielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Mit Angabe einer hypertensiven Krise)
I10.90 Essenzielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hypertensiven Krise
M10.0 Idiopathische Gicht
Voraussetzung ist weiter, dass diese Patienten nur an einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung aus der vorstehenden Liste leiden und für die leitliniengestützte Behandlung dieser Erkrankung nur ein Arzneimittel benötigen.
Hierbei gilt jedoch eine Ausnahme: Patienten mit zwei Arzneimitteln, sofern diese jeweils aus einem verschreibungspflichtigen Wirkstoff bestehen und ein entsprechendes Kombinationspräparat, das ausschließlich aus einer Zusammensetzung dieser beiden Wirkstoffe besteht, verfügbar ist.
Merke
Bei Patienten, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können weiterhin die Versichertenpauschalen und die Chronikerpauschalen wie bisher berechnet werden.
Bei Patienten mit mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung kann die Versorgungspauschale nicht berechnet werden.
Die erstmalige Abrechnung der Versorgungspauschale, die durch die EBM-Nr. 03100 markiert wird, setzt die Erfüllung der 4-3-2 Regelung zur Chronikerpauschale voraus: Im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals muss in drei Quartalen mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK), davon in mindestens zwei Quartalen persönliche APK – davon ggf. ein Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde – stattgefunden haben.
Die Bewertung der Versorgungspauschale
Die neue Versorgungspauschale entspricht dem Leistungsinhalt der Versichertenpauschale und ersetzt die Berechnung der Versichertenpauschale nach den Nrn. 03000 ff., der Chronikerpauschalen nach den Nrn. 03220/ 03221 und des Zuschlags für den Medikationsplan nach Nr. 03222. Die neue Versorgungspauschale ist konzipiert als Halbjahrespauschale und umfasst somit die Behandlung für zwei Quartale. Die Abrechnung erfolgt mit der EBM-Nr. 03100.
| EBM-Nr. | Leistungslegende | Bewertung |
|---|---|---|
|
03100
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Versichertenpauschale gemäß § 87 Abs. 2b Satz 7 bis 10 SGB V für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit nur einer chronischen Erkrankung und bei Erfüllung Nrn. 1 bis 4 der Bestimmungen zum Abschnitt 3.2.1.1 (Versorgungspauschale) Obligater Leistungsinhalt Persönlicher APK und/oder APK im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä Einmal im Behandlungsfall Höchstens zweimal im Krankheitsfall |
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54.
Lebensjahr:
356 Punkte ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 403 Punkte |
Die Versorgungspauschale für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr wird von der KV in der Abrechnung mit Nr. 03103 umgesetzt. Für Patienten ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr setzt die KV dies mit der Nr. 03104 um.
Berufsausübungsgemeinschaften (BAGen), in denen nur Hausärzte tätig sind, erhalten zwar auch einen Aufschlag auf die neue Versorgungspauschale. Dieser Aufschlag beträgt allerdings – statt der bekannten 22,5 Prozent bei der Versichertenpauschale nach den Nrn. 03000 ff. – bei der neuen Versorgungspauschale nach Nr. 03100 nur 11 Prozent.
Folgende Abrechnungsbesonderheiten sind für die Versorgungspauschale nach EBM-Nr. 03100 zu beachten:
- Die Nr. 03100 kann im Laufe
- eines Quartals nur von einer Vertragsarztpraxis und
- im Folgequartal durch keine andere Vertragsarztpraxis berechnet werden.
- Die Nr. 03100 ist nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig und höchstens zweimal im Krankheitsfall. Bei zweimaliger Berechnung im Krankheitsfall muss mindestens ein persönlicher APK im Krankheitsfall stattgefunden haben.
- Die Nr. 03100 kann auch dann berechnet werden, wenn zwischen dem Quartal der letztmaligen Berechnung der Nr. 03100 und dem Quartal der erneuten Berechnung der Nr. 03100
- mehr als ein Quartal und
- nicht mehr als drei Quartale ohne persönlichen APK liegen.
Zuschlag für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf
Nach der gesetzlichen Vorgabe ist die neue Versorgungspauschale nur bei Patienten ohne intensiven Betreuungsbedarf berechnungsfähig. Falls bei Patienten mit Abrechnung der Versorgungspauschale nach Nr. 03100 im Folgequartal ein intensiver Betreuungsbedarf besteht, kann in diesem Folgequartal die Nr. 03110 als Zuschlag zur Nr. 03100 berechnet werden:
| EBM-Nr. | Leistungslegende | Bewertung |
|---|---|---|
|
03110 |
Zuschlag im Folgequartal der Berechnung der Nr. 03100 für Patienten mit intensivem Betreuungsbedarf
Obligater Leistungsinhalt Persönlicher APK und/oder APK im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum BMV-Ä im Folgequartal nach Berechnung der Nr. 03100 Einmal im Behandlungsfall Höchstens zweimal im Krankheitsfall |
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr: 152 Punkte ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr: 173 Punkte |
Der Zuschlag für Patienten ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr wird von der KV durch Nr. 03113 umgesetzt. Für Patienten ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr wird dies durch Nr. 03114 umgesetzt.
BAGen, in denen nur Hausärzte tätig sind, erhalten für diesen Zuschlag nach Nr. 03110 einen Aufschlag von ebenfalls 11 Prozent.
Für die Abrechnung des Zuschlags nach Nr. 03110 gibt es allerdings eine Begrenzungsregelung: Die Nr. 03110 kann nur bis zu einer Anzahl von 8 Prozent (ggf. kaufmännisch gerundet) der Gesamtanzahl der im Vorquartal abgerechneten Positionen nach Nr. 03100 berechnet werden.
Vorhaltepauschale bei Versorgungspauschale nach Nr. 03100
Bei Abrechnung der neuen Versorgungspauschale werden von der KV in Anlehnung an die Vergütungssystematik der Nrn. 03040 bis 03042 für den Zeitraum der Versorgungspauschale – also für zwei Quartale – Zuschläge als Vorhaltepauschale zugesetzt:
- 03043, abhängig von der Größe der Praxis; berechnungsfähig einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall
- 03044, bei Erfüllung von mindestens 2 und weniger als 8 Kriterien
- 03045, bei Erfüllung von mindestens 8 Kriterien.
Zuschläge als Vorhaltepauschale aufgrund der Versorgungspauschale nach Nr. 03100
| EBM-Nr. | Bewertung | |
|---|---|---|
|
03043 |
Zwischen 400 und 1.200
Behandlungsfällen je Arzt
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179 Punkte |
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Abschlag 18 Punkte bei weniger
als 400 Behandlungsfällen je Arzt
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161 Punkte |
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Zuschlag 13 Punkte bei mehr
als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt
|
192 Punkte |
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03044 |
Zuschlag 14 Punkte |
14 Punkte |
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03045 |
Zuschlag 42 Punkte |
42 Pukte |
Die übrigen Regelungen zur Vorhaltepauschale – beispielsweise die Abschlagsregelung für Praxen mit weniger als zehn Schutzimpfungen/Quartal und die Ausnahmeregelungen für Schwerpunktpraxen – gelten auch für diese Vorhaltepauschale.
Vorhaltepauschale bei Zuschlag nach Nr. 03110
Für Behandlungsfälle mit Abrechnung der Nr. 03110 werden von der KV die Zuschläge nach den Nrn. 03046 bis 03048 als Vorhaltepauschale zugesetzt. Zu- und Abschläge (Mindestanzahl Impfungen, Praxisgröße) gibt es für die Nr. 03046 nicht.
Zuschläge als Vorhaltepauschale aufgrund Zuschlag nach Nr. 03110
| EBM-Nr. | Bewertung | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
03046 |
Zuschlag zur Nr. 03110 im
Folgequartal der Berechnung der Nr. 03043
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77 Punkte |
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03047 |
Zuschlag zur Nr. 03046 im
Folgequartal der Berechnung der Nr. 03044
|
6 Punkte |
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03048 |
Zuschlag zur Nr. 03046 im
Folgequartal der Berechnung der Nr. 03045
|
18 Punkte |
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Abrechnungsfähige Leistungen neben Versorgungspauschale
Leistungen der hausärztlichen geriatrischen Versorgung (Nrn. 03360, 03362), der palliativmedizinischen Versorgung (Nrn. 03370 bis 03373) sowie aus dem EBM-Kapitel 37 (insbesondere Kooperations- und Koordinationsleistungen in Pflegeheimen) können neben der Versorgungspauschale im Behandlungsfall und im Folgequartal abgerechnet werden.
Auch ist die Versichertenpauschale wie bisher durch andere Vertragsarztpraxen im selben und/oder Folgequartal ohne Abschläge berechnungsfähig, z. B. im Vertretungsfall.
Abrechnungsausschlüsse
Die wichtigste Ausschlussregelung betrifft die Chronikerpauschalen: Die Chronikerpauschalen können nicht durch andere Hausärzte berechnet werden, wenn eine andere Vertragsarztpraxis bereits die Versorgungspauschale berechnet hat. Dies gilt sowohl für das Quartal der Berechnung der Versorgungspauschale als auch für das Folgequartal.
Besondere Kennzeichnungen
Behandlungsfälle, für die eine Versorgungspauschale nach Nr. 03100 abgerechnet wurde, müssen im Folgequartal der Berechnung der Versorgungspauschale künftig durch Nr. 88230 gekennzeichnet werden. Dadurch soll eine korrekte Fallzählung u. a. für die Berechnung des Gesprächsbudgets nach Nr. 03230 und des Labor-Wirtschaftlichkeitsbonus gewährleistet werden.
Eine Kennzeichnung mit der Nr. 88220 ist erforderlich, wenn im Folgequartal der Berechnung der Nr. 03100 ausschließlich APK im Rahmen einer Videosprechstunde stattfinden.
Fazit
Die Zahl der Patienten, bei denen künftig die neue Versorgungspauschale abzurechnen ist, dürfte vergleichsweise niedrig sein. Allerdings ist der bürokratische Aufwand nicht unerheblich. Dies betrifft insbesondere den Ausschluss der Berechnung der Chronikerpauschalen durch andere Hausarztpraxen.
