Aktinische Keratosen: Hautkrebs frühzeitig erkennen

Diagnose einer aktinischen Keratose

Die Diagnose einer aktinischen Keratose wird meist von Dermatolog:innen klinisch gestellt. Durch die charakteristische raue Oberfläche und die typischen Lokalisationen erkennt ein(e) erfahrene(r) Dermatolog:in die meisten AK mit dem bloßen Auge und durch Abtasten. Dennoch gibt es unterstützende diagnostische Methoden und wichtige Ausschlussdiagnosen, die berücksichtigt werden müssen.

Dermatoskopie

Mit einem Dermatoskop (Auflichtmikroskop) kann die Hautveränderung bei starker Vergrößerung und Beleuchtung betrachtet werden. Typische dermatoskopische Merkmale einer aktinischen Keratose sind u.a.:

Erythematöse Pseudonetzwerke: In Bereichen mit vielen Talgdrüsen und Follikeln (z.B. im Gesicht) erscheinen Gefäße, Entzündungsreaktionen oder pigmentierte Areale oft wie ein rötliches/gerötetes Netz. Follikelöffnungen unterbrechen dieses Muster. Das resultierende Bild sieht aus wie ein Netz, ist aber keines im anatomischen Sinn, daher „Pseudonetzwerk“.
Keratin-Ansammlungen: Keratin ist der Hauptbestandteil der Hornschicht der Haut und der Hautanhangsgebilde (Haare, Nägel). Sichtbare oder mikroskopisch nachweisbare Ansammlungen oder Anhäufungen von Hornmaterial sind u.a. typisch bei Zysten, Tumoren oder Verhornungsstörungen. Bei AK sehen diese Keratin-Ansammlungen oft weiß bis gelblich aus.
Rote Globuli: Damit sind punktförmige Gefäßansammlungen gemeint, die bei AK vor allem im Gesicht auftreten.

Pigmentierte AK können unter dem Dermatoskop ein unregelmäßiges Pigmentnetz zeigen, was die Abgrenzung zu Melanomen erleichtert. Darüber hinaus ist die Dermatoskopie wichtig, um Differentialdiagnosen auszuschließen: So können z.B. frühe Basalzellkarzinome oder Lentigo maligna optisch ähnlich wirken, aber dermatoskopisch andere Muster aufweisen. Insgesamt stützt sich die Diagnose primär auf den klinischen Befund, apparative Verfahren sind ergänzend.

In jüngster Zeit wurden in einigen Hautkliniken/Praxen auch nicht-invasive Bildgebungsverfahren wie konfokale Lasermikroskopie oder optische Kohärenztomographie eingesetzt, um subklinische (noch nicht sichtbare) AK in geschädigten Feldern nachzuweisen.

Konfokale Lasermikroskopie (RCM): Dieses Diagnoseverfahren ermöglicht die Darstellung von Hautstrukturen in zellulärer Auflösung, ohne dass eine Biopsie nötig ist. Es funktioniert mit Laserlicht. Ein Laserstrahl (meist Infrarotlicht) wird dafür punktweise auf die Haut gerichtet. Nur reflektiertes Licht aus der fokussierten Ebene wird gemessen (deshalb „konfokal“). Durch die Abtastung vieler Punkte entsteht ein zweidimensionales Bild einer Hautschicht. Mehrere Bilder übereinander ergeben eine „optische Biopsie“, also ein Schichtbild der Haut bis in tiefere Ebenen (200 bis 300 Mikrometer tief).
Optische Kohärenztomographie (OCT, LC-OCT): Auch bei diesem nicht-invasiven Diagnoseverfahren dringt Laserlicht in die Haut ein und wird an bestimmten Grenzflächen, z.B. zwischen Epidermis und Dermis, reflektiert. Durch den Vergleich mit Referenzstrahlen (Interferenzverfahren) kann die Struktur in verschiedenen Tiefen berechnet werden. Das Ergebnis ist ein zweidimensionales Schnittbild (B-Scan) durch die Haut, ähnlich einem Ultraschallbild, aber mit höherer Auflösung (Eindringtiefe: ca. 1–2 mm, Auflösung: ca. 3–10 µm).

Diese Verfahren kommen aber im Praxisalltag noch recht selten zum Einsatz, da die dafür notwendigen Geräte recht teuer sind. Daher bleiben sie meist Forschungs- oder Spezialanwendungen.

Biopsie und Histopathologie

Die Entnahme von Gewebe (Biopsie) ist bei aktinischen Keratosen in der Regel nicht erforderlich, wird aber wichtig, sobald Zweifel an der Diagnose bestehen oder ein Übergang in ein invasives Plattenepithelkarzinom (Hautkrebs) vermutet wird. Insbesondere bei auffälligen Veränderungen, z.B. auffallend dicken, warzenartigen AK, bei denen ein invasives Plattenepithelkarzinom nicht auszuschließen ist, oder bei blutenden, schmerzhaften Läsionen, sollte eine Gewebeprobe entnommen und im Labor untersucht werden. Auch pigmentierte oder atypische Läsionen, bei denen unklar ist, ob es sich um AK, Morbus Bowen oder eine andere Erkrankung handelt, sollten sicherheitshalber histologisch abgeklärt werden.

Die Ermittlung des Schweregrades kann mit den Klassifikationssystemen von Olsen et al. (2001) und Röwert-Huber et al. (2007) erfolgen

Aktinische Keratose unter dem Mikroskop

Histologisch zeigen AK typischerweise ein Dysplasie-Bild der Epidermis: Die Keratinozyten sind unregelmäßig geformt (atypisch) und vermehren sich, zunächst meist auf die Epidermis begrenzt. Je nach Ausprägung werden histologisch leichte, mittlere oder schwere Dysplasien unterschieden. Die Ermittlung des Schweregrades kann mit den Klassifikationssystemen von Olsen et al. (2001) und Röwert-Huber et al. (2007) erfolgen:

Klinische Einteilung nach Olsen et al.

Olsen-Grad I – „Lokalisation nur tastbar“

Klinisch kaum sichtbar, nur leicht gerötet oder schuppend.
Die Veränderung ist rau und trocken, aber nur durch Tasten (Palpation) erkennbar.
Wird manchmal erst bei genauer Untersuchung entdeckt.

Olsen-Grad II – „Lokalisation sichtbar und tastbar“

Deutlich sichtbare Rötung oder raue Oberfläche.
Mäßig verdickte, schuppige oder krustige Läsionen.
Sowohl tastbar als auch sichtbar, möglicherweise leicht erhaben.

Olsen-Grad III – „Hyperkeratotisch oder prominente Läsion“

Stark verhornte, deutlich erhabene Hautveränderung.
Teilweise mit gelblichen Krusten, rissiger Oberfläche oder sogar leichten Ulzerationen.
Diese Läsionen wirken fast tumorartig, können aber weiterhin oberflächlich sein.

Histologische Einteilung

Der wichtigste histologische Unterschied zwischen AK und einem Plattenepithelkarzinom (PEK) ist, ob sich krankhaft veränderte Hautzellen in tiefere Hautschichten ausgebreitet haben. Wenn sie die natürliche Grenze (Basalmembran) der Oberhaut durchbrechen und in die darunterliegende Haut (Dermis) wachsen, handelt es sich um invasiven Hautkrebs.

Bei aktinischen Keratosen können die Reteleisten verlängert, verformt, abgeflacht oder vollständig verloren gegangen sein.

Darüber hinaus sind bei AK die sogenannten Reteleisten (epidermale Papillen) häufig histologisch verändert. Dabei handelt es sich um nach unten gerichteten zapfenartigen Ausläufer der Oberhaut (Epidermis) in die darunterliegende Lederhaut (Dermis), die u.a. für eine gute Verankerung sorgen. Bei AK können die Reteleisten verlängert, verformt, abgeflacht oder vollständig verloren gegangen sein. Ausgehend von diesen charakteristischen Veränderungen wurde eine weitere histologische Klassifikation der basalen Proliferationsmuster vorgeschlagen:

PRO-I: Hyperplasie basaler atypischer Keratinozyten (engl. „crowding“)
PRO-II: Initiale plumpe Reteleisten-Hyperplasie (engl. „budding“)
PRO-III: Filiforme Reteleisten-Hyperplasie, welche die Epidermis überragt

In Analogie zu der Vielgestaltigkeit der AK werden histologisch außerdem folgende Varianten beschrieben:

Atrophe AK: Bei der atrophen Form ist die Haut verdünnt und wirkt fast papierartig. Anders als bei anderen AK-Formen fehlt oft die verdickte Hornschicht. Diese Variante kann deshalb leicht übersehen werden, obwohl sie trotzdem ein Risiko für die Entstehung von Hautkrebs darstellt.
Hypertrophe AK: Die hypertrophe AK erkennt man an einer deutlich verdickten, oft rauen oder schuppigen Hornschicht. Die Hautveränderung fühlt sich fest und verhornt an, manchmal wie ein kleiner „Hornpfropf“. Sie wirkt auffälliger als andere AK-Formen, kann aber auch leicht mit Warzen oder anderen Hautveränderungen verwechselt werden.
Proliferative AK: Diese Variante zeichnet sich durch eine besonders starke Zellvermehrung in der Oberhaut aus. Das Gewebe wächst nach unten (endophytisch), was das Risiko für ein Übergang in ein Plattenepithelkarzinom (Hautkrebs) erhöht. Eine genaue histologische Untersuchung ist hier besonders wichtig.
Akantholytische AK: Hier kommt es zum Zellverlust innerhalb der oberen Hautschichten, was zu kleinen Spalten oder Hohlräumen führt. Dadurch kann die Struktur der Haut unregelmäßig und brüchig wirken. Diese Form ist seltener und wird meist nur unter dem Mikroskop erkannt.
Pigmentierte AK: Diese Variante enthält vermehrte Pigmente (Melanin) und sieht daher bräunlich oder grau aus, manchmal wie ein Altersfleck oder sogar wie schwarzer Hautkrebs (Melanom). Deshalb ist sie besonders wichtig in der differenzialdiagnostischen Abklärung.
Lichenoide AK: Diese Form zeigt eine entzündliche Reaktion in der Haut, wodurch sie gerötet und leicht geschwollen wirken kann. Manchmal juckt oder brennt sie. Die lichenoide AK ähnelt in Aussehen und Verhalten manchmal chronischen Ekzemen, ist aber dennoch eine Vorstufe von Hautkrebs.
Bowenoide AK: Diese ähneln unter dem Mikroskop einem frühen Stadium von Hautkrebs (Morbus Bowen). Die Zellen der obersten Hautschicht zeigen deutlich auffällige Veränderungen, wirken „entartet“, wachsen aber noch nicht in tiefere Schichten. Diese Form ist also eine besonders fortgeschrittene, aber noch oberflächliche AK. Ihre frühzeitige Behandlung ist besonders wichtig.

Bei bowenoider AK zeigt sich darüber hinaus histologisch eine hochgradige Dysplasie, die einem Carcinoma in situ (vollständige atypische Umwandlung der Epidermis, auch als Morbus Bowen bezeichnet) sehr ähnlich sein kann oder in dieses übergeht. Die Abgrenzung kann fließend sein. Zeichen chronischer Lichtschädigung wie eine elastotische Degeneration in der oberen Dermis (aktinische Elastose) begleiten oft das Bild.

Wichtig für die Pathologie ist auch, ob Invasionszeichen vorliegen: Ist eine ehemalige AK in die Tiefe (Dermis) eingewachsen und hat die Basalmembran durchbrochen, spricht man definitionsgemäß von einem invasiven Plattenepithelkarzinom der Haut. In der Biopsie achtet man also auf eventuelle Tumorzell-Inseln in der Lederhaut. Fehlen diese, bleibt es bei der Diagnose aktinische Keratose bzw. Carcinoma in situ.

Für die meisten AK genügt die klinische Diagnose: Eine „Biopsie zur Sicherheit“ wird häufig bei Erstmanifestationen oder unsicheren Fällen durchgeführt. Bei erfahrenen Dermatolog:innen ist jedoch eine Biopsie bei eindeutiger AK nicht routinemäßig nötig, sodass viele AK direkt behandelt werden können.

Hautkrebs-Screening nutzen

In Deutschland gibt es seit 2008 das gesetzlich eingeführte Hautkrebs-Screening (HKS), das von den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) übernommen wird. Es handelt sich um eine Untersuchung zur Früherkennung von schwarzem Hautkrebs (malignes Melanom) sowie hellem Hautkrebs (Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom). Alle gesetzlich Krankenversicherten ab dem vollendeten 35. Lebensjahr können es alle zwei Jahre kostenlos in Anspruch nehmen.

Durchgeführt wird das HKS von Hausärzt:innen, Internist:innen oder Dermatolog:innen, die eine spezielle Fortbildung zur Hautkrebsfrüherkennung absolviert haben. Das HKS umfasst ein kurzes beratendes Gespräch (Anamnese) über den Hauttyp, die bisherige Sonnenexposition, eigene oder familiäre Hautkrebserkrankungen sowie vorhandene Muttermale und/oder andere auffällige Hautveränderungen. Danach folgt eine Ganzkörperinspektion der Haut ohne technische Hilfsmittel (Basisuntersuchung). Die gesamte Hautoberfläche (inklusive Kopfhaut, Rücken, Fußsohlen, Fingernägel etc.) wird visuell und ggf. mit einer Lupe untersucht (Dauer: ca. 10 Minuten). Die Befunde werden dokumentiert und bei Verdacht auf Hautkrebs erfolgt eine Überweisung zur dermatologischen Abklärung.

Differentialdiagnosen

Aufgrund ihres variablen Erscheinungsbildes müssen aktinische Keratosen gegen einige andere Hauterkrankungen abgegrenzt werden:

Morbus Bowen: Die Bowen-Krankheit ist ein In-situ-Plattenepithelkarzinom der Haut (eine flache Form von Hautkrebs, die noch nicht invasiv ist). Klinisch präsentiert es sich als scharf begrenzter, rötlich-schuppiger Herd, oft etwas größer (im Zentimeterbereich) und solitär. Eine bowenoide AK kann praktisch identisch aussehen. Daher gilt: Bei solitären, ungewöhnlich erscheinenden oder therapieresistenten AK sollte an Morbus Bowen gedacht und zur Sicherheit biopsiert werden.
Seborrhoische Keratose: Alterswarzen können manchmal, wie bräunliche, raue Plaques wirken. Insbesondere die pigmentierte AK ist leicht mit einer seborrhoischen Keratose zu verwechseln. Allerdings sind Alterswarzen in der Regel weicher, „fettiger“ an der Oberfläche, haben oft eine aufgeklebt wirkende Erscheinung und treten auch an nicht sonnentypischen Stellen auf. Im Zweifel gibt die Dermatoskopie Aufschluss.
Basalzellkarzinom (weißer Hautkrebs vom Basalzell-Typ): Bestimmte flache Basaliome (z.B. superfizielles Basaliom) oder knotige Basalzellkarzinome können als rötlich schuppende Herde erscheinen, manchmal mit feiner Perlschnur-Randbildung oder Teleangiektasien. Sie sind meist weicher beim Tasten. Abgrenzung gelingt dermatoskopisch (typische Basaliom-Muster) oder per Biopsie.

Aktinische Porokeratose: Eine seltenere Verhornungsstörung, die als ringförmige, leicht erhöhte Läsion mit zentraler Atrophie auftreten kann. Abgrenzung histologisch.

Psoriasis oder Ekzeme: Manchmal können kleine, schuppige Stellen bei Schuppenflechte oder chronischem Ekzem (insbesondere, wenn nur eine Stelle betroffen ist) mit AK verwechselt werden. Hier hilft die Anamnese (andere Körperstellen betroffen? Lange Krankheitsgeschichte?) und ggf. die Reaktion auf Therapieversuche.

Discoider Lupus erythematodes: Diese Autoimmunerkrankung kann an Sonnenstellen (Gesicht) schuppende, gerötete Plaques machen, allerdings sind diese meist klarer begrenzt, mit Narbenbildung in der Mitte und anderen Zeichen wie Teleangiektasien. Eine Biopsie mit immunologischer Zusatzdiagnostik kann zur Unterscheidung nötig sein.

Wichtig

Bei ungewöhnlichem Aussehen, atypischer Lokalisation oder fehlendem Ansprechen auf AK-Therapie sollte die Diagnose überprüft und ein(e) Dermatolog:in konsultiert werden. In Zweifelsfällen sichert die histopathologische Untersuchung die Diagnose und schließt Differentialdiagnosen aus.

Dipl.-Psych. Stephan Hillig

Stephan Hillig ist Diplom-Psychologe und Content-Manager. Er studierte Psychologie, Psychiatrie und Neurologie und arbeitete danach über zehn Jahre als Medizin-Journalist, Redakteur und Ressortleiter in verschiedenen Verlagen und für unterschiedliche Zeitschriften. Am liebsten schreibt er über Gesundheitsthemen, die zeigen, wie eng und kraftvoll Körper und Psyche miteinander verzahnt sind, sowie Texte, die Menschen dabei unterstützen, gesund zu bleiben oder schnell wieder zu werden.

Quellen

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